Kapitel 7. Leber-Steatose und nicht-alkoholische Steatohepatitis

"Lebersteatose" ist ein beschreibender Begriff für die Anhäufung von Fetttröpfchen und Fetteinschlüssen in Hepatozyten. Steatose kann fokal oder diffus sein.

Nicht-alkoholische Steatohepatitis (NASH) ist ein klinisches Syndrom der Steatose und Entzündung der Leber, die nach den Ergebnissen einer Leberbiopsie nach Ausschluss anderer Ursachen von Lebererkrankungen bestimmt wird. NASH ist in der Regel ein diffuser Prozess.

Histologische Veränderungen in der Leber, ähnlich dem Muster der alkoholischen Hepatitis, wurden erstmals 1980 beschrieben. Ludwig et al. bei Patienten, die keinen Alkohol in Mengen konsumiert haben, die Leberschäden verursachen.

Die Inzidenz von NASH bei Patienten, die sich einer Leberbiopsie unterziehen, beträgt in westlichen Ländern etwa 7-9% und in Japan 1,2%. Alkoholische Hepatitis tritt 10-15 Mal häufiger auf.

Eine Untersuchung großer Gruppen von Patienten mit kryptogener Leberzirrhose, die eine Abschätzung von assoziierten Erkrankungen und Risikofaktoren beinhaltete, legt nahe, dass sich in vielen Fällen (bis zu 60-80%) eine Leberzirrhose mit "unklarer Ätiologie" vor dem Hintergrund nicht erkannter NASH entwickelt.

Ätiologische Faktoren und Risikofaktoren. Es gibt Fälle von primärer und sekundärer Lebersteatose und NASH (Tabelle 7.1).

Tabelle 7.1. Ätiologische Faktoren der nichtalkoholischen Steatohepatitis

Primäres NASH ist gewöhnlich mit endogenen Störungen des Lipid- und Kohlenhydratstoffwechsels verbunden. Das höchste Risiko der Lebersteatose bei Menschen mit Fettleibigkeit, nicht insulinabhängiger Diabetes mellitus, Hypertriglyceridämie.

Sekundäres NASH wird durch äußere Einflüsse induziert und entwickelt sich vor dem Hintergrund bestimmter Stoffwechselstörungen, Einnahme einer Reihe von Medikamenten und Malabsorptionssyndrom. Fälle von Entwicklung von NASH auf dem Hintergrund von Alpha-1-Antitrypsin-Mangel wurden festgestellt.

Ungefähr 42% der Patienten identifizieren keine Risikofaktoren für die Entwicklung der Krankheit. Die Rolle der erblichen Veranlagung wird untersucht. C282Y Heterozygoten sind häufiger bei Patienten mit NASH.

Pathogenese. Die Pathogenese von Lebersteatose und NASH ist kaum verstanden. Es wird angenommen, dass Lebersteatose ein Stadium vor der Entwicklung von Steatohepatitis ist. Eine Reihe von Forschern bezweifeln, dass eine übermäßige Anhäufung von Lipiden als solche die Ursache für eine sekundäre Entzündung sein kann, da die exprimierte Steatose der Leber nicht immer mit dem Auftreten von Hepatitis einhergeht.

In Abb. 7.1 und 7.2 zeigt schematisch die Rolle der Leber im Fettstoffwechsel.

Abb. 7.1. Die Beteiligung der Leber am Fettstoffwechsel

Abb. 7.2. Die Hauptstadien des Fettstoffwechsels in der Hepatozyte

Übermäßige Fettansammlung im Lebergewebe (in Hepatozyten und Sternzellen) kann folgende Ursachen haben:

  • erhöhte Aufnahme von freien Fettsäuren (FFA) in der Leber;
  • Verringerung der Geschwindigkeit der β-Oxidation von FFA in Lebermitochondrien;
  • die Synthese von Fettsäuren in den Lebermitochondrien verstärken;
  • reduzieren die Synthese oder Sekretion von Lipoproteinen mit sehr geringer Dichte (VLDL) und den Export von Triglyceriden in die Zusammensetzung von VLDL.

Es wird angenommen, dass unabhängig von den Ursachen der Steatose, die Grundlage für entzündliche nekrotische Veränderungen in der Leber universelle Mechanismen sind. Als hochreaktive Verbindungen dienen FFAs als Substrat für die Lipidperoxidation (LPO). FLOOR wird von Schäden an Mitochondrien, Lysosomen und Zellmembranen begleitet. POL-Produkte stimulieren die Kollagenbildung, die Bildung von Mallory Taurus (Aggregate von Cytokeratinmonomeren).

Es gibt eine gegenteilige Hypothese, nach der entzündliche Veränderungen, die durch unbekannte Stimuli induziert werden, eine Hepatozytendysfunktion mit der Entwicklung von Fettdegeneration verursachen.

Bei NASH wird eine erhöhte Aktivität von Cytochrom P450 2E1 in der Leber beobachtet, was mit der Bildung von aktiven Sauerstoffradikalen und einer Zunahme der Reaktionen von POL einhergeht.

Es wird angenommen, dass die Initiation der Steatonecrosis einen bestimmten Effekt erfordert, der zur Bildung reaktiver Sauerstoffspezies in den Mitochondrien führt.

Primärer NASH. Patienten mit Übergewicht haben ausgeprägtere FFA-Reserven im Körper und oft - einen erhöhten Gehalt an FLC im Blutplasma. Darüber hinaus ist eine verringerte Empfindlichkeit von peripheren Insulinrezeptoren für diese Kategorie von Patienten ziemlich typisch. Blutinsulinspiegel sind oft erhöht. Insulin aktiviert die Synthese von FFA und Triglyceriden (TG), reduziert die Rate der Beta-Oxidation von FFA in der Leber und die Sekretion von Lipiden in den Blutkreislauf. Im Fall des Insulinresistenzsyndroms kann daher der Körperfettgehalt zunehmen.

Sekundäres NASH. Der Mechanismus der Entwicklung von Steatohepatitis als Komplikation einer verlängerten totalen parenteralen Ernährung bleibt unbekannt. Vielleicht ist es multifaktoriell (Tabelle 7.2).

Tabelle 7.2. Mögliche Mechanismen für die Entwicklung von Leber-Steatose und Steatohepatitis vor dem Hintergrund der langfristigen parenteralen Gesamtnahrung

Beim Malabsorptionssyndrom sind eine unzureichende Aufnahme von Nahrungsfaktoren (Methionin, Cholin, notwendig für die Lezithinsynthese, die eine feine Lipiddispersion in der Zelle bewirkt) sowie eine schnelle Gewichtsabnahme (erhöhte Mobilisierung von FFA aus Fettdepots) von pathogenetischer Bedeutung.

Einige Mechanismen der Entwicklung sekundärer NASH wurden untersucht.

Beispiele umfassen das Folgende.

Coenzym A, ein Katalysator für die Beta-Oxidation von FFA, ist am Metabolismus von Aspirin und Natriumvalproat beteiligt. Mit der Verwendung dieser Medikamente kann "redistributive Mangel" von Coenzym A entwickeln.

Tetracyclin, zusätzlich zu der überwältigenden Wirkung auf die Beta-Oxidation von FFA, verletzt die Sekretion von TG durch Hepatozyten.

Amiodaron hemmt nicht nur die Beta-Oxidation in Mitochondrien (führt zur Ansammlung von FLOOR-Substraten), sondern unterbricht auch den Prozess des Elektronentransfers in der Atmungskette, der zur Bildung aktiver Sauerstoffformen beiträgt. Daher ist die hepatotoxische Wirkung von Amiodaron normalerweise nicht auf Steatose beschränkt und wird in der Entwicklung von NASH exprimiert. Es wird auch angenommen, dass Amiodaron (seine Metaboliten?) Und Trimethoprim / Sulfamethoxazol den lysosomalen Katabolismus von Phospholipiden unterdrücken, was zur Entwicklung von Phospholipidose führt.

Östrogene verursachen ultrastrukturelle Veränderungen in den Mitochondrien mit der Unterdrückung der Beta-Oxidation.

Interferon - alpha blockiert die Transkription von mitochondrialer DNA.

Genetische Anfälligkeit für die Entwicklung von NASH ist auch mit der Akkumulation von potentiell toxischen FFA im Zytoplasma als Folge von Beta-Oxidationsdefekten aufgrund der Unterbrechung des Carnitineinfangs durch die Hepatozyte, dem Shuttle-Mechanismus des Fettsäuretransfers in die Mitochondrien (tritt bei einer Anzahl von Enzymen und Carnitin auf), Dysfunktion von irgendwelchen verbunden Link Multienzym-Komplex Beta-Oxidation. Veränderungen in der Struktur der mitochondrialen DNA werden durch die Hemmung des Systems der oxidativen Phosphorylierung und der Wiederherstellung von NADH und FADH, die für die Beta-Oxidation erforderlich sind, begleitet.2. In diesen Fällen entwickeln sich in der Regel multiple Organstörungen.

Angeborene Störungen der Harnstoffsynthese werden von der Akkumulation von Ammoniak in der Leber begleitet, die die beta-Oxidation von Fettsäuren hemmt.

Es gibt pathogenetische Parallelen zu den morphologischen Merkmalen der Lebersteatose (Tabelle 7.3).

Klinische Manifestationen. Die Mehrheit der Patienten mit Lebersteatose und NASH (65% -80%) sind Frauen, und die meisten von ihnen haben ein Übergewicht, das 10-40% mehr als ideal ist. Insulin-unabhängiger Diabetes mellitus findet sich bei 25% - 75% der Patienten.

Das Durchschnittsalter der Patienten zum Zeitpunkt der Diagnose NASH beträgt 50 Jahre.

Bei den meisten Patienten (48-100%) fehlen die für eine Lebererkrankung charakteristischen Symptome. Im kleineren Teil ein unbestimmtes Unbehagen im Abdomen oder Schweregefühl, schmerzende Schmerzen im oberen rechten Quadranten des Abdomens, asthenisches Syndrom. Bei der kleinwüchsigen Steatose ist die Entwicklung von Blutungsschüben ebenso möglich wie Ohnmacht, Hypotonie, Schock (wahrscheinlich durch die Wirkung eines Tumornekrotisierungsfaktors, der während einer Entzündung freigesetzt wird).

Bei 75% der Patienten ergab Hepatomegalie. Eine vergrößerte Milz tritt in etwa 25% der Fälle auf. Gelbsucht, Aszites, "Leberzeichen" werden selten erkannt.

Der Body-Mass-Index ist der einzige unabhängige Faktor zur Beurteilung des Grades der fettigen Infiltration der Leber.

Steatohepatitis: Symptome, Behandlung und Diät

Krankheiten der Leber, die mit metabolischem Fett verbunden sind, sind vielleicht die häufigste hepatologische Pathologie. Zu dieser Krankheitsgruppe gehört auch die Steatohepatitis. Lange genug verändern sich Veränderungen in der Struktur der Leber verborgen und können nur während der Untersuchung festgestellt werden. Aber die nicht-alkoholische Fettleberkrankheit, in deren Struktur die Steatohepatitis eine Rolle spielt, erfordert eine kompetente Behandlung, denn Bindegewebe wird gebildet, anstatt Leberzellen zu sterben. Und sein Aussehen kann allmählich zur Bildung von Leberzirrhose führen. Wenn eine solche Krankheit ist extrem wichtig, um eine spezielle Diät zu beobachten. Wir werden darüber in diesem Artikel erzählen. Berücksichtigen Sie auch die Symptome und Behandlung von Steatohepatitis.

Diese Krankheit, die als Folge von Fettstoffwechselstörungen auftritt, kann als einer der Übel einer Zivilisation angesehen werden, da ein Drittel der Amerikaner und fast die Hälfte der Europäer, die zu Ärzten gehen, bestimmte Anzeichen von NAFLD haben. Nicht-alkoholische Steatohepatitis ist in 4% der Bewohner unseres Planeten registriert. Die Krankheit wird normalerweise mit anderen Beschwerden kombiniert, was auf einen gestörten Fettstoffwechsel hinweist (Bluthochdruck, Fettleibigkeit, Diabetes, Atherosklerose und andere).

Veränderungen in der Leber ähneln etwas der alkoholischen Steatohepatitis, aber Patienten mit NAFLD sind nicht süchtig nach übermäßigem Alkoholkonsum. Erstens, wenn NAFLD in den Leberzellen Fett (Triglyceride) akkumulieren, was zu einer Veränderung seiner Struktur mit der Entwicklung von Steatose führt. In der Zukunft werden diese Fettdepots oxidiert und zerstören unweigerlich die Leberzellen, was zu einer Entzündung führt, und der Patient entwickelt eine Steatohepatitis.

Symptome

Bei vielen Patienten ist der Verlauf der Steatohepatitis nicht von klinischen Manifestationen begleitet. Die Krankheit wird nur bei biochemischen Tests nachgewiesen. Bei weniger Patienten können geringe Symptome auftreten:

  • Unbehagen oder Schmerzen niedriger Intensität im rechten Hypochondrium, keine klare Verbindung mit Nahrung;
  • allgemeine Schwäche;
  • reduzierte Leistung;
  • Pruritus und Gelbsucht (in fortgeschrittenen Stadien).

Diagnose

In der Regel treten die ersten Gedanken über eine Steatohepatitis beim Arzt auf, wenn er bei einem übergewichtigen Patienten eine Zytolyse (Erhöhung des biochemischen Bluttests von ALT und / oder AST) feststellt. Ein Anstieg dieser Indikatoren überschreitet in der Regel die festgelegte Labornorm um nicht mehr als 4-5 Mal. Zur weiteren Bestätigung der Diagnose brauchen Sie eine Untersuchung. Es kann enthalten:

  • andere biochemische Tests (bei einigen Patienten ist eine Erhöhung der alkalischen Phosphatase, Bilirubin und / oder Gamma-Glutamyl-Transpeptidase, Glucose) möglich;
  • Lipidprofil (gekennzeichnet durch einen Anstieg von Cholesterin, Triglyceriden und Lipoproteinen niedriger Dichte);
  • Sonographie (Ultraschall), die eine erhöhte Echogenität der Leber und erhöhte distale Echodämpfung und bei einigen Patienten auch eine Zunahme der Leber selbst zeigt;
  • Biopsie des winzigen Fragments des Lebergewebes mit weiterer mikroskopischer (histologischer) Beurteilung (dystrophische Veränderungen und Degeneration der Leberzellen, Entzündung, fibrotische und zirrhotische Zeichen werden beobachtet).

Es sollte angemerkt werden, dass selbst das vollständige Fehlen von Veränderungen der Laborparameter nicht das Vorhandensein eines pathologischen Entzündungsprozesses in der Leber widerlegt.

Behandlung

Leider haben Wissenschaftler bislang kein einziges Behandlungsregime entwickelt, das den strengen Regeln der evidenzbasierten Medizin entspricht. Keines der existierenden Medikamente wurde von der FDA, einer amerikanischen Organisation zur Behandlung von nicht-alkoholischer Steatohepatitis, zugelassen. Die Ärzte befolgen jedoch eine gemeinsame Strategie in Bezug auf diese Patienten. Es umfasst mehrere therapeutische Bereiche:

  • Diät-Therapie;
  • Hepatoprotektoren;
  • lipidsenkende Therapie;
  • hypoglykämische Therapie;
  • Antioxidantien.

Diät-Therapie

Im Detail wird in diesem Artikel die Ernährung für Fettleber (Steatose) der Leber beschrieben. Hier erzählen wir über die Grundprinzipien der Diät mit Steatohepatitis. Viele Patienten mit Steatohepatitis sind übergewichtig und daher wird den meisten von ihnen geraten, eine kalorienarme Diät zu befolgen, denn um die entzündlichen Prozesse in der Leber zu reduzieren, müssen Sie 10% des anfänglich erhöhten Körpergewichts loswerden.

Die Diät muss tierische Proteine ​​(Geflügelfleisch, Kalbfleisch, Kaninchenfleisch, Flussfisch, Eiweiß, fettarme Milchprodukte) enthalten, da Nährstoffe lipotrope Faktoren (Cholin und Methionin) enthalten, die eine weitere fettige Degeneration der Leber verhindern.

Aber tierische Fette (fettiges Hammelfleisch, Schweinefleisch, Rindfleisch, Sahne usw.) werden am besten durch Gemüse ersetzt, einschließlich aller Arten von Pflanzenölen, die in modernen Supermarktregalen reichlich vorhanden sind.

Die in diesen Produkten enthaltenen Fettsäuren (Linolensäure, Arachidonsäure, Linolsäure) beschleunigen die fettabbauenden Enzyme.

Einfache Kohlenhydrate (weiße Breie, Gebäck, Muffins, Süßigkeiten) sind reich an einer solchen Diät sind begrenzt, die Quote der unverdaulichen komplexen Kohlenhydrate erhöht. Gemüse, Beeren, Blattgemüse, Früchte, Getreide, Kleie tragen zur Verbesserung des Cholesterinstoffwechsels bei.

Hepatoprotektoren

Um Leberzellen zu schützen und zu stärken und Fibrosen vorzubeugen, werden Medikamente aus der pharmakologischen Gruppe der Hepatoprotektoren eingesetzt.

  • Mittel der Ursodesoxycholsäure (Urdoksa, Ursofalk, Ursosan usw.);
  • Silymarin;
  • essentielle Phospholipide (Rezalut, Essliver, Gepagard usw.)
  • ademetine (Heptor, Heptral und andere).

Lipidsenkende und hypoglykämische Therapie

Zur Bekämpfung des gestörten Fettstoffwechsels sowie zur Erhöhung der Empfindlichkeit von Körpergewebe auf Insulin und zur Reduzierung dystrophischer Veränderungen im Lebergewebe werden verwendet:

  • Biguanide (Buformin, Metformin, Fenformin usw.);
  • Thiazolidindione (Pioglitazon, Rosiglitazon).

Die gleichen Medikamente werden empfohlen, wenn ein hoher Blutzucker oder eine gestörte Glukosetoleranz festgestellt wird.

Antioxidantien

Mittel mit antioxidativer Aktivität können die Peroxidation von Fett reduzieren und somit die Entzündungsprozesse bekämpfen. Wenn Steatohepatitis empfohlen:

  • Vitamin E;
  • Liponsäure oder Thioctsäure.

Einige Patienten und sogar Ärzte behandeln NAFLD (einschließlich Steatohepatitis) zu leicht. Aber diese manchmal asymptomatische Krankheit kann sehr schlimme Folgen in Form von Fibrose und Zirrhose haben. Um solche traurigen Folgen zu vermeiden, seien Sie geduldig und ändern Sie Ihre Ernährung, erhöhen Sie Ihre körperliche Aktivität und nehmen Sie regelmäßig alle Medikamente ein, die von Ärzten verschrieben werden.

Welchen Arzt kontaktieren?

Wenn Sie sich Sorgen um die Schwere im rechten Hypochondrium, Bitterkeit im Mund, ungeklärte Schwäche machen, müssen Sie den Therapeuten kontaktieren und die notwendigen Tests bestehen. Wenn Sie Leberprobleme feststellen, werden Sie an einen Gastroenterologen oder Hepatologen überwiesen. Zusätzliche Hilfe bei der Behandlung von Steatohepatitis wird Ernährungswissenschaftler zur Verfügung stellen. Die Konsultation mit einem Endokrinologen wird nützlich sein, da viele Patienten mit dieser Krankheit an Fettleibigkeit und Diabetes leiden, sowie ein Kardiologe für die Korrektur von Fettstoffwechselstörungen und Bluthochdruck.

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LEBER STEATOSES UND STEEPHEPATITIS

Steatohepatose und Steatohepatitis gehören zu den drängendsten Problemen der modernen Hepatologie. Steatose (Fettdegeneration) ist durch das Auftreten von großen Tröpfchen, seltener von kleinen Tröpfchen Fetteinschlüssen im Lebergewebe gekennzeichnet. Die Steatohepatitis bezeichnet die pathologischen Veränderungen in der Leber, die durch die Entwicklung einer entzündlichen Infiltration vor dem Hintergrund der fettigen Degeneration von Hepatozyten gekennzeichnet ist. Steatose und Steatohepatitis können alkoholisch und nicht alkoholisch (NASH) sein.

In den meisten Fällen ist die Fettgewebstransformation der Leber das Ergebnis einer längeren Alkoholexposition. Die alkoholfreie Steatohepatitis (NASH) wird auf der Grundlage der Ergebnisse der histologischen Untersuchung des Lebergewebes diagnostiziert, nachdem andere Ursachen ihres Schadens ausgeschlossen wurden. Dieser pathologische Prozess wurde erstmals 1980 von Ludwig bei Patienten beschrieben, die in kritischen Dosen kein Ethanol verwendeten. In den entwickelten Ländern beträgt das Verhältnis der Häufigkeit von alkoholischer und nichtalkoholischer Steatohepatitis etwa 2,5-3: 1.

Ätiologie von Steatose und Steatohepatitis. Die primäre Schädigung der alkoholischen Erkrankung der Leber beruht auf der Tatsache, dass es sich um die Oxidation von Ethanol handelt. Die Rate des Alkoholabbaus in der Leber zu den Endprodukten - Kohlendioxid und Wasser - bei Männern beträgt 0,1 g reines Ethanol pro kg Körpergewicht pro Stunde, bei Frauen sind es 10% weniger. Das Risiko eines Leberschadens steigt, wenn Männer mindestens 5 Jahre lang mehr als 80 g reines Ethanol zu sich nehmen; kritische Dosis von Ethanol für Frauen - 20 - 40 g.

Unter der alkoholfreien Steatose und der Steatohepatitis unterscheiden sich primär und sekundär. Primärer Leberschaden ist hauptsächlich mit Störungen des Lipid- und Kohlenhydratstoffwechsels bei Patienten mit Fettleibigkeit, Diabetes mellitus und Hyperlipidämie assoziiert. Sekundäre NASH entwickelt sich als Folge der Einnahme von Medikamenten wie Amiodaron, Glukokortikosteroide, Östrogene, Tetracyclin, nichtsteroidale entzündungshemmende Medikamente (Aspirin, Ibuprofen, etc.), Nifedipin, Diltiazem, Methotrexat. Darüber hinaus kann die Grundlage dieser Option NASH Malabsorptionssyndrom sein, die aus der Einführung von Ileojunal Stoma, nach Gastroplastie für Fettleibigkeit, erweiterte Resektion des Dünndarms; sowie Stoffwechselstörungen, die mit einer schnellen Abnahme des Körpergewichts, verlängerte parenterale Ernährung, die nicht im Kohlenhydrat-und Fettgehalt ausgeglichen ist entwickelt. Die Ursachen von NASH können eine Vielzahl von gemischten Störungen (Syndrom des übermäßigen Bakterienwachstums vor dem Hintergrund der Pathologie des Dünndarms), Abetalipoproteinämie, Lipodystrophie der Extremitäten, William-Christian-Krankheit, Wilson-Krankheit sein. Fast die Hälfte der Patienten mit fettiger Lebertransformation kann jedoch ihren ätiologischen Faktor nicht identifizieren.

Die Pathogenese der alkoholischen Lebererkrankung wird ausreichend detailliert untersucht. Bei regelmäßigem Konsum von erheblichen Alkoholmengen steigt die Veresterung von Fettsäuren, was die erhöhte Synthese von Triglyceriden bestimmt, das Redoxpotential von Hepatozyten gestört ist und sich Glycero-3-Phosphat in der Leber anreichert. Die Synthese von Leberfettsäuren nimmt zu und ihre Beta-Oxidation von Hepatozyten durch Mitochondrien nimmt ab. Der Einfang von Fettsäuren aus Plasma nimmt aufgrund einer Zunahme der Synthese eines Bindungstransportproteins zu. Die Aufnahme von Triglyceriden in die Zusammensetzung von Lipoproteinen mit sehr geringer Dichte ist gestört, was zu ihrer Akkumulation in der Leber führt. All dies führt zur Entwicklung von Staphohepatose, die das erste Stadium der Alkoholschädigung der Leber darstellt. Die Unterdrückung der Synthese des wichtigsten Strukturelements der Membran, Phospholipide, unter dem Einfluss von Alkohol führt zu einer Desorganisation der Lipide der Zellmembranen, verursacht eine Abnahme ihrer Fluidität, was wiederum mit einer Verletzung der Aktivierung von Enzymen verbunden mit Membranen einhergeht. Der nächste Mechanismus für die Entwicklung eines alkoholbedingten Leberschadens ist der schädigende Effekt von Acetaldehyd, der hauptsächlich auf seine Wirkung auf Hepatozytenmitochondrien zurückzuführen ist. Dies verursacht eine Verletzung der Proteinsynthese in der Leber und unterdrückt die Sekretion von Leberproteinen. Ein anderer Faktor, der zur Entstehung von alkoholbedingten Leberschäden beiträgt, ist eine Verletzung der neutralisierenden Funktion der Leber in Bezug auf exogene Toxine.Ein wichtiger pathogenetischer Mechanismus für die Entwicklung dieser Krankheit sind Immunstörungen.Acetaldehyd liefert eine T-Zellen-Sensibilisierung, wobei die humorale Immunitätweiter beteiligt ist. Anzeichen einer Immunreaktivität schließen eine Verringerung der Anzahl von T-Lymphozyten und eine Zunahme der Anzahl von B-Lymphozyten ein, was zu einem Vorherrschen der produktiven Phase der Immunantwort führt.

Die Pathogenese der nicht-alkoholischen Steatose und Steatohepatitis bis heute ist nicht gut verstanden. Es wird angenommen, dass die Grundlage dieser Pathologie oxidativer Stress ist. Die Ansammlung von freien Fettsäuren im Lebergewebe aktiviert den Prozess der Lipidperoxidation, der zur Schädigung der Mitochondrien, Lysosomen, Zellmembranen führt. Die resultierenden Lipidperoxidationsprodukte stimulieren die Kollagenbildung. Bei einigen Patienten geht die Lebersteatose jedoch nicht bis zum Stadium der Stetohepatitis und Fibrose voran, und daher wird angenommen, dass es andere Entwicklungsmechanismen von NASH gibt, die derzeit aktiv untersucht werden.

Das klinische Bild. Alkoholische Leberschäden werden häufiger bei Männern festgestellt, während bei Patienten mit NASH Frauen (60-80%) von Frauen mittleren Alters, die übergewichtig sind und häufig an Diabetes leiden, vorherrschen. Die überwiegende Mehrheit der Patienten mit sowohl alkoholischer als auch nicht-alkoholischer Steatose haben keine klinischen Anzeichen einer Leberschädigung, jedoch sind schmerzende Schmerzen und ein Gefühl von Schwere im rechten Hypochondrium, Schwäche und erhöhte Müdigkeit möglich. In den meisten Fällen ergab sich Hepatomegalie. Das Fortschreiten der Fettleber, die Entwicklung auf dem Hintergrund der entzündlichen Infiltration bei Patienten, die beide Ethanol missbrauchen und keinen Alkohol zu sich nehmen, führt zur Entwicklung von Steatohepatitis. Im Gegensatz zur alkoholischen Steatohepatitis, die durch häufiges Erkennen von "Leberzeichen" gekennzeichnet ist, wird NASH selten von ähnlichen Symptomen begleitet.

Das klinische Bild der alkoholischen Steatohepatitis hat ein klareres klinisches Bild. Sie können akute alkoholische Hepatitis vor dem Hintergrund der Steatose und oft Leberzirrhose erleben. Es gibt latente, ikterische, cholestatische und fulminante Formen akuter alkoholischer Hepatitis. Die latente Form hat, wie der Name andeutet, keine unabhängigen Symptome und wird durch den Anstieg der Transaminasen bei einem Patienten, der Alkohol missbraucht, diagnostiziert. Zur Bestätigung der Diagnose ist eine Punktionsbiopsie der Leber erforderlich. Die ikterische Form ist am häufigsten. Patienten haben ausgeprägte Schwäche, Anorexie, dumpfe Schmerzen im rechten Hypochondrium, Übelkeit, Erbrechen, Durchfall, Gewichtsverlust, Gelbsucht, die nicht von Pruritus begleitet wird. Die Hälfte der Patienten hat Fieber, oft Fieber. Die Leber ist in allen Fällen vergrößert, verdichtet, mit einer glatten Oberfläche, schmerzhaft. Vielleicht die Anwesenheit von Splenomegalie, Aszites, Teleangiektasie, palmares Erythem. Die cholestatische Form wird in 5-13% der Fälle beobachtet und ist begleitet von starkem Juckreiz, Gelbsucht, Verfärbung des Stuhlgangs und Verdunkelung des Urins. Fulminante Hepatitis ist durch das schnelle Fortschreiten der Symptome gekennzeichnet: Gelbsucht, hämorrhagisches Syndrom, hepatische Enzephalopathie, Nierenversagen. Der Tod tritt gewöhnlich vom Leberkoma auf.

Chronische alkoholische Hepatitis wird nicht allen Wissenschaftlern zugeteilt. Laut V.T. Ivashkina (2002), ist es durch lange bestehende zytolytische und immun-entzündliche Syndrome, sowie histologische Zeichen der Hepatitis in Abwesenheit von zirrhotischen Transformation gekennzeichnet.

Eine Leberzirrhose kann sich ohne ein vorangehendes Entzündungsstadium in der Leber entwickeln, und oft wird die Diagnose nur dann festgestellt, wenn Anzeichen einer ersten Dekompensation auftreten, d.h. Auftreten von Aszites, portaler Hypertension usw. Aszites bei Patienten mit alkoholischer Zirrhose tritt früher auf als während des viralen Prozesses. Die Etablierung einer ätiologischen Diagnose wird durch eine multiorganische Läsion unterstützt, die für eine chronische Ethanolintoxikation charakteristisch ist.

NASH, sowie nicht-alkoholische Steatose der Genese, hat keine ausgeprägten klinischen Manifestationen. Patienten bei der Untersuchung auf andere Pathologien (ischämische Herzkrankheit, arterielle Hypertonie, Diabetes, Cholelithiasis) erkennen versehentlich Hepatomegalie, in ¼ Fällen - Splenomegalie, die weitere diagnostische Suche erfordert.

Diagnose Labor- und instrumentelle Studien sollten auf den Ausschluss anderer Lebererkrankungen wie virale Läsionen, Autoimmunhepatitis, Morbus Wilson, Hämochromatose usw. abzielen. Die Diagnose von Steatose und Steatohepatitis beruht hauptsächlich auf einer gründlichen Analyse einer Reihe von Faktoren, einschließlich der Dosierung von regelmäßig verwendetem Alkohol ist der wichtigste Indikator.

Die Grundlage für die Diagnose von sowohl alkoholischer als auch nicht-alkoholischer Steatose ist der Nachweis einer erhöhten Aktivität von AlAT um das 2-3-fache und von AsAT um das 2- bis 10-fache im Vergleich zur Norm, ohne Anzeichen eines übermäßigen Alkoholkonsums und negativer Ergebnisse der Studie von Virushepatitis-Markern. Die Hälfte der Patienten zeigte eine Zunahme der alkalischen Phosphatase ohne klinische Anzeichen einer Cholestase und normale Indikatoren ihrer Marker. Ultraschalluntersuchung der Leber wird Hepato-oder Hepatosplenomegalie, fettige Infiltration der Leber identifizieren.

Für akute alkoholische Hepatitis charakteristische Leukozytose, erhöhte ESR. Veränderungen im roten Blut zeigen sich durch Makrozytose. Bilirubin ist aufgrund der direkten Fraktion erhöht und erreicht besonders hohe Raten in der cholestatischen Form. Die Aktivität von Transaminasen beträgt normalerweise nicht mehr als 6 Normen, während das Verhältnis von AST / ALT 2 übersteigt. GGT wird wiederholt erhöht, und das Niveau der alkalischen Phosphatase nimmt ebenfalls mit der cholestatischen Form zu.

Um die Prognose des Verlaufs der alkoholischen Hepatitis zu bestimmen, wird der Maddrey-Koeffizient verwendet, der mit der folgenden Formel berechnet wird: 4,6 x (PV-PV-Kontrolle des Patienten) + Bilirubinspiegel im Serum (mg%), wobei PV die Prothrombinzeit ist. Bei Patienten mit einem Koeffizient von mehr als 32 übersteigt die Sterbewahrscheinlichkeit während des aktuellen Krankenhausaufenthalts 50%.

Der führende Wert in der Diagnose von Fettleber der Leber gehört zu den morphologischen Methoden der Diagnose. Ohne Berücksichtigung der Informationen zur Alkoholgeschichte ist es aufgrund der Ergebnisse der histologischen Untersuchung schwierig, zwischen alkoholischer und nichtalkoholischer Steatose und Steatohepatitis zu unterscheiden. Bei einem erhöhten Body-Mass-Index ist eine vernünftigere Annahme, dass der Patient NASH hat.

Die histologische Untersuchung zeigt eine Fettdegeneration von Hepatozyten, eine intralobuläre entzündliche Infiltration und eine Fibrose unterschiedlicher Schwere. Die Fettdystrophie hat oft einen großen Tröpfchencharakter, der hauptsächlich in der zentrolobulären Zone liegt. Viel seltener ist eine kleine Tröpfchen-Variante der Fettdystrophie, bei der viele kleine Lipidtröpfchen in Hepatozyten gefunden werden; während der Kern in der Mitte der Zelle liegt. Sowohl die kleinformatige Steatose als auch ihre Mischform gehören zu den prognostisch ungünstigeren Varianten der Erkrankung, was häufig zur fokalen zentrolobulären Nekrose führt, zur Bildung von Taurus Mallori, einem entzündlichen Infiltrat mit Neutrophilen, Lymphozyten, Histiozyten. Die faserige Transformation des Lebergewebes, oft schwach oder mittelschwer, ist durch perizelluläre und periventrale Bildung von fibrösem Bindegewebe gekennzeichnet.

Eine gründliche Anamnese bei der Identifizierung des histologischen Bildes der Fettdystrophie zeigt oft die gleichzeitige Wirkung sowohl alkoholischer als auch nicht-alkoholischer Faktoren (Medikation, Lipid- und Kohlenhydratstoffwechsel) auf das Risiko der Entwicklung von Steatose oder Steatohepatitis, was auf eine gemischte Ätiologie hindeutet.

Die Behandlung von Fettleckagen der Leber verschiedener Herkunft beinhaltet die Eliminierung von Triggerfaktoren - Alkohol- und Medikamentenabstinenz; Gewichtsverlust, Ausgleich von Diabetes, die Verwendung von Antioxidantien (Drogen Alpha-Tocopherol, Beta-Carotin, Flavonoide, Spurenelemente, etc.).

Diät mit Steatohepatitis alkoholischen und nicht-alkoholischen Ursprungs ist anders. Alkoholabhängige haben ihren Ernährungsstatus reduziert, weshalb eine ausreichende Versorgung mit Nährstoffen von grundlegender Bedeutung ist. Der Energiewert der Diät sollte mindestens 2000 kcal pro Tag betragen.

Diät für NASH wurde entwickelt, um eine allmähliche Reduktion des Körpergewichts durch Diät und die Ernennung von dosierten Übungen zu erreichen. Ein drastischer Gewichtsverlust kann jedoch zur Verschlimmerung der Schwere der Erkrankung beitragen. Einer der vielversprechenden Bereiche ist die Gastroplastik, während die Einführung der ileojunalen Anastomose zur Progression der Steatose bis zur Leberzirrhose beiträgt. Normalisierung des Körpergewichts führt zu einer positiven Dynamik der klinischen und Laborparameter.

Die grundlegende Behandlung von Steatohepatose und Steatohepatitis jeglicher Herkunft sind Hepatoprotektoren. Bei fehlendem Cholestasesyndrom empfiehlt es sich, essentielle Phospholipide (EPL) zuzuordnen. Der Hauptwirkstoff von EPL wird als mehrfach ungesättigtes Phosphatidylcholin angesehen. Die hepatoprotektive Wirkung von EPL wird durch die direkte Einbettung ihrer Moleküle in die Struktur geschädigter Hepatozyten erreicht, was die Wiederherstellung der Barrierefunktion der Membranen gewährleistet. Zahlreiche Studien haben gezeigt, dass die komplexe hepatoprotektive Wirkung von EPL für die Normalisierung der Leberfunktion und die enzymatische Aktivität ihrer Zellen sorgt, was das Niveau des Leberenergieaufwands verringert; Wiederherstellung und Erhaltung der Zellstruktur der Leber und Phospholipid-abhängigen Enzymsysteme; die Umwandlung von neutralen Fetten und Cholesterin in Formen, die ihren Stoffwechsel erleichtern; Stabilisierung der physikochemischen Eigenschaften der Galle; Normalisierung der Lipid-, Protein- und Leberentgiftung; verlangsamt die Bildung von Bindegewebe. In den letzten Jahren wurde die günstige Wirkung von EPL auf den Fettstoffwechsel und die Oxidation von Lipoproteinen niedriger Dichte festgestellt, was für die Behandlung von primärem NASH sehr wertvoll ist. Vertreter dieser Gruppe von Hepatoprotektoren sind Essentiale-Forte H, Essliver, Phosphoglive, Eslidin usw. Ademethionin (Heptral, Heptor) wird mit einer Kombination von Zytolyse- und Cholestasesyndromen verschrieben.

Bei alkoholischen und nichtalkoholischen Steatose- und Steatohepatitis-Syndromen mit ausgeprägtem Cholestasesyndrom empfiehlt sich die Anwendung von Ursodesoxycholsäure-Präparaten (Ursofalk, Ursosan, Ursodex) in einer Dosis von 12-15 mg / kg / Tag. innerhalb von 12 Monaten

Die Entwicklung von Symptomen einer akuten alkoholischen Hepatitis erfordert die Ernennung von Glucocorticosteroiden in Dosen, die der Schwere des Zustands des Patienten angemessen sind.

Bei Patienten mit NASH, resultierend aus der Ileojejunal-Anastomose, hat die Metronidazol-Austauschrate eine positive Wirkung. Der Mechanismus seiner Wirkung beruht auf der Unterdrückung von überschüssigem Bakterienwachstum im Dünndarm. Bei primärer NASH sollte Metronidazol nicht verwendet werden.

Prognose. Der Verlauf der Lebersteatose ist meist relativ gutartig. Im Falle der atomisierten Steatose ist die Rate der Leberschadenprogression höher, die Prognose ist schwerer.

Zahlreiche Studien haben gezeigt, dass nach 3,5 Jahren das Stadium der Zirrhose bei alkoholischer Hepatitis in 38 - 50% der Fälle, bei NASH - in 15% (mit Risikofaktoren wie Alter, Adipositas, Diabetes, das Verhältnis von AST / ALAT ist größer als 1). Die Progressionsrate der fibrösen Transformation des Lebergewebes ist höher bei der Kombination von Steatose und Steatohepatitis jeglicher Herkunft mit viraler Hepatitis C. Diese Patienten benötigen eine sorgfältige Überwachung mit einer obligatorischen histologischen Beurteilung der Prozessaktivität und der Notwendigkeit einer antiviralen Therapie.

Lebersteatose (nicht-alkoholische Fettleber, nicht-alkoholische Steatohepatitis)

Lebersteatose (nicht-alkoholische Fettleber, nicht-alkoholische Steatohepatitis)

Nicht-alkoholische Steatohepatitis, Lebersteatose ist ein beschreibender Begriff, der verwendet wird, um die Anhäufung von Fetttröpfchen in Leberzellen nachzuweisen, und schließt einen Komplex spezifischer Symptome ein, die die Fettansammlung und Entzündung des Lebergewebes kennzeichnen.

Meistens ist dieser Prozess diffus, d.h. deckt die gesamte Leber ab, aber es kann auch eine lokale Erkennung des Prozesses (Lipome) sein - mit einer Ultraschalluntersuchung der Bauchhöhle (Ultraschall). In Anwesenheit von nicht-alkoholischen Steatohepatitis kann eine Diagnose gestellt werden - Fettleber-Degeneration, chronische Hepatitis von nicht näher spezifizierter Ätiologie, nicht näher bezeichnete Leberzirrhose. Die Prävalenz der nicht-alkoholischen Fettleber liegt zwischen 10 und 40%.

Risikogruppen für Lebersteatose

  • Patienten mit metabolischem Syndrom (Typ-2-Diabetes, Fettleibigkeit, erhöhte Cholesterin-und Triglycerid-Zahlen).
  • Patienten mit Diabetes mellitus Typ 2 (in 70-100% der Fälle).
  • Patienten mit Fettleibigkeit (in 30-100% der Fälle).
  • Patienten mit erhöhtem Cholesterin und Triglyceriden (in 20-90%).
  • Patienten mit Diabetes und Fettleibigkeit (bei 50% der Steatohepatitis ist in 19-20% der Fälle - Leberzirrhose festgestellt).

Häufiger sind Patienten im Alter von 40-60 Jahren betroffen, aber bei Kindern mit normalem Körpergewicht wird eine nicht-alkoholische Fettkrankheit in 2,6% bei Kindern mit Adipositas nachgewiesen - in 22,5-52,8%.

Je nach Geschlecht überwiegt die Erkrankung bei Frauen - 53-85%. Das erste Stadium - Fetthepatose - ist bei Männern fünfmal häufiger und bei Frauen dreimal häufiger.

Ursachen von nicht-alkoholischen Steatohepatitis

  • Einnahme bestimmter Medikamente (Hormone (Glukokortikosteroide), Östrogene, Nefidipin, Methotrexat,
  • Aspirin, Diltiazem und andere)
  • Essstörungen (Fasten, schneller Gewichtsverlust, proteinarme Diät)
  • chirurgische Eingriffe (Magen- und Darmchirurgie)
  • äußere Exposition gegenüber toxischen Substanzen (organische Lösungsmittel, Phosphor, giftige Pilze)
  • Darmerkrankungen (entzündliche Erkrankungen, gestörte Resorption, übermäßiges Wachstum von Bakterien im Darm)
  • Insulinresistenz ist eine Abnahme der biologischen Antwort auf eine oder mehrere Wirkungen von Insulin.

Die Entwicklung der Insulinresistenz wird durch einen erblichen Faktor - Anfälligkeit für Diabetes mellitus, Nachweis von Diabetes mellitus bei den nächsten Angehörigen - sowie überkalorische Diät und geringe körperliche Aktivität gefördert. Diese Faktoren selbst tragen zu einer Zunahme von Fettleibigkeit und Fettansammlung im Lebergewebe bei. Ungefähr 42% der Patienten identifizieren keine Risikofaktoren für die Entwicklung der Krankheit.

Symptome einer nicht-alkoholischen Fettlebererkrankung

Die meisten Patienten haben keine Beschwerden. Beschwerden und Schwere im Bauch, Schwäche, Müdigkeit, Schwere im rechten Hypochondrium, Übelkeit, Aufstoßen, Appetitlosigkeit kann auftreten.

Bei der Untersuchung ergab sich eine Vergrößerung der Leber. Häufig wird bei einer Ultraschalluntersuchung der Bauchhöhle oder einem biochemischen Bluttest der Verdacht auf eine nichtalkoholische Fettlebererkrankung diagnostiziert.

Diagnose von nicht-alkoholischen Fettleber-Krankheit

In der biochemischen Analyse von Blut, gibt es einen Anstieg der Leberenzyme ALT und AST bis zu 4 Normen, alkalische Phosphatase bis zu 2 Normen.

Mit Ultraschall (US) ist der Informationsgehalt der Methode bei Patienten mit Fettleibigkeit reduziert.

Computertomographie (CT) - ermöglicht es Ihnen, den Grad der Steatose genau zu beurteilen, die Empfindlichkeit und Spezifität der Methode beträgt 93-100%.

Magnetresonanztomographie (MRT) - gibt ein ganzheitliches Bild des Organs in jeder Projektion, hat eine hohe Übereinstimmung mit den Daten der histologischen Untersuchung.

Leberelastographie - hat eine höhere Genauigkeit bei ausgeprägten Leberschäden (Fibrose).

Prognose für nicht-alkoholische Fettleber-Krankheit

Mit dem Fortschreiten der nicht-alkoholischen Fettlebererkrankung besteht ein höheres Risiko für die Entwicklung von Herz-Kreislauf-Erkrankungen, Atherosklerose, metabolisches Syndrom, Typ-2-Diabetes.

Im Allgemeinen ist die nicht-alkoholische Fettlebererkrankung durch einen gutartigen Verlauf gekennzeichnet. Die Entwicklung der Leberzirrhose ist nur in 5% der Fälle bemerkt. Die Prognose der Erkrankung wird durch Faktoren wie das Vorliegen von Komorbiditäten, vor allem Fettleibigkeit, Diabetes, Dyslipidämie, arterieller Hypertonie und adäquater Korrektur von Stoffwechselstörungen, beeinflusst.

Behandlung von Lebersteatose

  • Gewichtsabnahme, Änderung des Lebensstils (Diät und Bewegung)
  • Behandlung des metabolischen Syndroms
  • Verwendung von Hepatoprotektoren
  • Wiederherstellung der Darmflora
  • Korrektur des Fettstoffwechsels.

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Alkoholfreie Lebersteatose, Diagnose, Therapieansätze

Die Risikofaktoren für die Entwicklung der nicht-alkoholischen Fettlebererkrankung, die Primär- und Fluorformen der Krankheit, Ansätze zur Diagnose von Steatose und Leberfibrose, die allgemeinen Prinzipien der Behandlung von Patienten, einschließlich Diättherapie, die Auswirkungen auf das metabolische Syndrom werden berücksichtigt

Es wurde analysiert, dass es analysiert wurde und berücksichtigt werden konnte, dass es analysiert wurde.

Alkoholfreie Lebersteatose (nicht-alkoholische Fettlebererkrankung (NAFLD), Fettleber, Fettleber, Fettinfiltration) ist eine primäre Lebererkrankung oder ein Syndrom, das durch übermäßige Ansammlung von Fett (hauptsächlich Triglyceriden) in der Leber gebildet wird. Wenn wir diese Nosologie von einem quantitativen Standpunkt aus betrachten, sollte das "Fett" mindestens 5-10% des Lebergewichtes betragen, oder mehr als 5% der Hepatozyten sollten Lipide enthalten (histologisch) [1].

Wenn Sie den Verlauf der Krankheit nicht stören, dann wird in 12-14% der NAFLD in Steatohepatitis umgewandelt, in 5-10% der Fälle - in Fibrose, in 0-5% Fibrose zu einer Leberzirrhose; In 13% der Fälle wird die Steatohepatitis sofort in eine Zirrhose umgewandelt [2].

Diese Daten machen es möglich zu verstehen, warum dieses Problem heute von allgemeinem Interesse ist. Wenn die Ätiologie und Pathogenese klar sind, wird klar sein, wie diese allgemeine Pathologie am effektivsten behandelt werden kann. Es ist bereits klar, dass sich dies bei manchen Patienten als Krankheit und bei einem Teil als Symptom oder Syndrom erweisen kann.

Die anerkannten Risikofaktoren für die Entwicklung von NAFLD sind:

  • Fettleibigkeit;
  • Typ-2-Diabetes;
  • Fasten (drastischer Gewichtsverlust> 1,5 kg / Woche);
  • parenterale Ernährung;
  • das Vorhandensein von ileozökaler Anastomose;
  • übermäßiges Bakterienwachstum im Darm;
  • viele Medikamente (Kortikosteroide, Antiarrhythmika, Antikrebsmittel, nichtsteroidale entzündungshemmende Medikamente, synthetische Östrogene, einige Antibiotika und viele andere) [3-5].

Diese Risikofaktoren für NAFLD zeigen, dass ein signifikanter Teil von ihnen Komponenten des metabolischen Syndroms (MS) sind, ein Komplex miteinander in Zusammenhang stehender Faktoren (Hyperinsulinämie und Insulinresistenz - Typ 2 Diabetes mellitus (Typ 2 Diabetes), viszerale Adipositas, atherogene Dyslipidämie, arterieller Diabetes) Bluthochdruck, Mikroalbuminurie, Hyperkoagulation, Hyperurikämie, Gicht, NAFLD). MS ist die Grundlage der Pathogenese vieler kardiovaskulärer Erkrankungen und weist auf ihre enge Beziehung zu NAFLD hin. Daher erstreckt sich das Spektrum der Erkrankungen, die NAFLD bilden, deutlich und umfasst nicht nur Steatohepatitis, Fibrose, Leberzirrhose, sondern auch arterielle Hypertonie, ischämische Herzkrankheit, Myokardinfarkt und Herzinsuffizienz. Zumindest, wenn die direkten Verbindungen dieser Staaten ein weiteres Studium der Evidenzbasis erfordern, ist ihre gegenseitige Beeinflussung zweifellos [6].

Epidemiologisch unterscheiden: primäre (metabolische) und sekundäre NAFLD. Die primäre Form umfasst die Mehrheit der Zustände, die sich bei verschiedenen Stoffwechselstörungen entwickeln (sie sind oben aufgeführt). Die sekundäre Form von NAFLD umfasst die Bedingungen, die gebildet werden: Ernährungsstörungen (übermäßiges Essen, Fasten, parenterale Ernährung, trophologische Insuffizienz - Kwashiorkor); Arzneimittelwirkungen und -beziehungen, die auf der Ebene des Leberstoffwechsels durchgeführt werden; hepatotrope Gifte; überschüssiges bakterielles Darmintensyndrom; Erkrankungen des Dünndarms, begleitet von einem beeinträchtigten Verdauungssyndrom; Resektion des Dünndarms, Dünndarmfistel, funktionelle Insuffizienz der Bauchspeicheldrüse; Lebererkrankungen, einschließlich genetisch bedingter akuter Fettleibigkeit bei Schwangeren und anderen [7-9].

Wenn ein Arzt (Forscher) morphologisches Material (Leberbiopsie) hat, dann werden drei Grade der Steatose morphologisch unterschieden:

  • 1. Grades - Fettinfiltration von 66% der Hepatozyten im Sichtfeld.

Nachdem wir die morphologische Klassifikation zitiert haben, müssen wir feststellen, dass diese Daten bedingt sind, da der Prozess niemals einheitlich diffus ist und wir zu jedem bestimmten Zeitpunkt ein begrenztes Gewebefragment betrachten, und wir sind uns sicher, dass wir dasselbe erhalten werden am meisten, nein, und schließlich würde der 3. Grad der fettigen Infiltration der Leber von funktionalem Leberversagen begleitet werden müssen (zumindest für irgendeinen der Bestandteile: synthetische Funktion, Entgiftungsfunktion, biliäre Funktion) Aktivität usw.), die für NAFLD praktisch nicht charakteristisch ist.

Das obige Material zeigt die Faktoren und metabolischen Zustände, die an der Entwicklung von NAFLD beteiligt sein können, und die Theorie der "zwei Striche" wird als ein modernes Modell der Pathogenese vorgeschlagen:

das erste ist die Entwicklung von Fettdystrophie;
die zweite ist Steatohepatitis.

Bei Fettleibigkeit, insbesondere viszeral, nimmt die Aufnahme von freien Fettsäuren (FFA) in der Leber zu und es entwickelt sich eine Lebersteatose (erster Schlaganfall). Unter Insulinresistenz erhöht sich die Lipolyse im Fettgewebe, und überschüssige FFA tritt in die Leber ein. Als Ergebnis erhöht sich die Menge an Fettsäuren in den Hepatozyten dramatisch, es kommt zur fettigen Degeneration von Hepatozyten. Gleichzeitig oder nacheinander entwickelt sich oxidativer Stress - der "zweite Schlag" mit der Bildung einer Entzündungsreaktion und der Entwicklung von Steatohepatitis. Dies ist vor allem darauf zurückzuführen, dass die Funktionsfähigkeit von Mitochondrien erschöpft ist, mikrosomale Oxidation von Lipiden im Cytochromsystem aktiviert ist, was zur Bildung reaktiver Sauerstoffspezies und vermehrter Produktion von proinflammatorischen Cytokininen mit Entstehung von Entzündungen in der Leber, Absterben von Hepatozyten aufgrund der zytotoxischen Wirkung von TNF-alpha1 führt. einer der Hauptinduktoren der Apoptose [10, 11]. Die nachfolgenden Stadien der Entwicklung der Leberpathologie und ihre Intensität (Fibrose, Zirrhose) hängen von den anhaltenden Faktoren der Steatosebildung und dem Fehlen einer wirksamen Pharmakotherapie ab.

Diagnose der NAFLD und Stadien ihrer Progression (Lebersteatose, Steatohepatitis, Fibrose, Zirrhose)

Fettige Degeneration der Leber ist ein formales morphologisches Konzept, und es scheint, dass die Diagnose auf eine Leberbiopsie reduziert werden müsste. Eine solche Entscheidung wurde jedoch von den internationalen gastroenterologischen Verbänden nicht akzeptiert und das Thema wird diskutiert. Dies liegt an der Tatsache, dass die Fettdystrophie ein dynamisches Konzept ist (sie kann aktiviert werden oder eine umgekehrte Entwicklung erfahren, sie kann sowohl relativ diffus als auch fokal sein). Das Bioptat wird immer durch eine begrenzte Fläche repräsentiert, und die Interpretation der Daten ist immer sehr bedingt. Wenn Sie eine Biopsie als ein obligatorisches diagnostisches Kriterium erkennen, sollte es ziemlich oft gemacht werden; Die Biopsie selbst ist mit Komplikationen behaftet, und die Forschungsmethode sollte nicht gefährlicher sein als die Krankheit selbst. Das Fehlen einer Biopsieentscheidung ist kein negativer Faktor, zumal die Lebersteatose heute ein klinisch-morphologisches Konzept mit vielen an der Pathogenese beteiligten Faktoren ist.

Aus den oben dargestellten Daten ist ersichtlich, dass die Diagnostik in verschiedenen Stadien der Erkrankung beginnen kann: Steatose → Steatohepatitis → Fibrose → Zirrhose, und der diagnostische Algorithmus sollte Methoden umfassen, die nicht nur die Fettdystrophie bestimmen, sondern auch deren Stadium.

Im Stadium der Steatose der Leber ist das Hauptsymptom Hepatomegalie (zufällig oder bei einer Nachuntersuchung entdeckt). Das biochemische Profil (Aspartat-Aminotransferase (AST), Alanin-Aminotransferase (ALT), alkalische Phosphatase (ALP), Gammaglutamyltranspeptidase (GGT), Cholesterin, Bilirubin) zeigt die Anwesenheit oder Abwesenheit von Steatohepatitis. Mit steigenden Konzentrationen von Transaminasen ist es notwendig, virologische Studien (die entweder bestätigen oder ablehnen virale Formen der Hepatitis), sowie andere Formen der Hepatitis diagnostizieren: autoimmune, biliäre, primäre sklerosierende Cholangitis. Eine Ultraschalluntersuchung führt nicht nur zu einer Vergrößerung der Leber und der Milz, sondern auch zu Zeichen einer portalen Hypertension (je nach Durchmesser der Milzvene und Milzgröße). Weniger gebräuchlich (und vielleicht sogar bekannt) ist die Beurteilung der fettigen Infiltration der Leber, die darin besteht, die "Zerfallssäule" zu messen, je nach deren Dynamik in verschiedenen Zeitintervallen der Grad der Fettdegeneration beurteilt werden kann (Abb.) [12].

Frühere Modelle von Ultraschallgeräten bewerteten densitometrische Parameter (gemäß deren Dynamik es möglich war, die Dynamik und den Grad der Steatose zu beurteilen). Gegenwärtig werden die densitometrischen Parameter unter Verwendung der Computertomographie der Leber erhalten. In Anbetracht der Pathogenese der NAFLD, beurteilen Sie die Gesamtinspektion, anthropometrische Indikatoren (Bestimmung des Körpergewichts und Taillenumfang - OT). Da MS einen bedeutenden Platz in der Bildung von Steatose einnimmt, ist es in der Diagnose notwendig zu bewerten: abdominale Fettleibigkeit - von> 102 cm bei Männern,> 88 cm bei Frauen; Triglyceride> 150 mg / dL; Lipoproteine ​​hoher Dichte (HDL): 130/85 mm Hg. st; Body Mass Index (BMI)> 25 kg / m 2; Nüchternglykämie> 110 mg / dL; Glykämie 2 Stunden nach Glucoseladung 110-126 mg / dl; Typ 2 Diabetes, Insulinresistenz.

Die obigen Daten werden von der WHO und der American Association of Clinical Endocrinologists empfohlen. Ein wichtiger diagnostischer Aspekt ist auch die Etablierung von Fibrose und deren Grad. Trotz der Tatsache, dass die Fibrose auch ein morphologisches Konzept ist, wird sie durch verschiedene berechnete Indikatoren bestimmt. Aus unserer Sicht ist die Diskriminanz-Zählskala Bonacini, die den Fibrose-Index (IF) bestimmt, eine bequeme Methode, die den Stadien der Fibrose entspricht. Wir führten eine vergleichende Studie des berechneten IF-Index mit den Ergebnissen von Biopsien durch. Diese Indikatoren sind in der Tabelle dargestellt. 1 und 2.

Praktischer Wert von IF:

1) IF, bewertet durch eine Diskriminanz-Zählskala, ist signifikant korreliert mit dem Stadium der Leberfibrose nach der Punktionsbiopsie;
2) die IP-Studie erlaubt eine hohe Wahrscheinlichkeit, das Stadium der Fibrose zu beurteilen und sie zur dynamischen Überwachung der Fibrose-Intensität bei Patienten mit chronischer Hepatitis, NAFLD und anderen diffusen Lebererkrankungen zu verwenden, einschließlich zur Beurteilung der Wirksamkeit der Therapie [13].

Und schließlich, wenn eine Leberbiopsie durchgeführt wird, wird sie normalerweise bei der Differentialdiagnose der Tumorbildung, einschließlich der fokalen Form der Steatose, verschrieben. Gleichzeitig werden im Lebergewebe dieser Patienten festgestellt:

  • Fettleber (Großtröpfchen, kleiner Tropfen, gemischt);
  • zentrolobuläre (selten portal und periportal) entzündliche Infiltration durch Neutrophile, Lymphozyten, Histiozyten;
  • Fibrose (perihepatozellulär, perisinusoidal und perivenulär) unterschiedlicher Schwere.

Die Diagnose von NAFLD (Leber-Steatose) basiert auf der Kombination der folgenden Symptome und Bestimmungen:

  • Fettleibigkeit;
  • MS;
  • Malabsorptionssyndrom (als Folge der Einführung von ileojejunaler Anastomose, biliär-pankreatischem Stoma, ausgedehnter Resektion des Dünndarms);
  • lang (mehr als zwei Wochen parenterale Ernährung).

Die Diagnose beinhaltet auch den Ausschluss der wichtigsten hepatischen nosologischen Formen:

  • alkoholischer Leberschaden;
  • viraler Schaden (B, C, D, TTV);
  • Wilson - Konowalow-Krankheit (das Niveau von Blut Cyruloplasmin wird untersucht);
  • Krankheiten des angeborenen Mangels alpha1-Antitrypsin);
  • Hämochromatose;
  • Autoimmunhepatitis;
  • Drogenhepatitis (Drogengeschichte und Aufhebung eines möglichen Arzneimittels, das Lipoproteine ​​mittlerer Dichte (LTP) bildet).

Die Diagnose wird also durch die Bestimmung der Hepatomegalie, die Bestimmung pathogenetischer Faktoren, die zur Steatose beitragen, und durch den Ausschluss anderer diffuser Formen der Leberschädigung gebildet.

Behandlungsprinzipien

Da der Hauptfaktor bei der Entwicklung von nichtalkoholischer Lebersteatose Übergewicht (MT) ist, ist eine Abnahme der MT eine Grundvoraussetzung für die Behandlung von Patienten mit NAFLD, die durch Veränderungen des Lebensstils, einschließlich diätetischer Aktivitäten und körperlicher Aktivität, erreicht wird in der Reduktion von MT fehlt [14]. Die Diät sollte hypokalorisch sein - 25 mg / kg pro Tag mit der Beschränkung der tierischen Fette (30-90 g / Tag) und einer Abnahme der Kohlenhydrate (besonders schnell absorbiert) - 150 mg / Tag. Fette sollten überwiegend mehrfach ungesättigt sein, die in Fisch, Nüssen gefunden werden; Es ist wichtig, mindestens 15 Gramm Ballaststoffe aus Obst und Gemüse sowie Nahrungsmittel, die reich an Vitamin A sind, zu sich zu nehmen.

Zusätzlich zur Diät brauchen Sie mindestens 30 Minuten täglich Aerobic-Übungen (Schwimmen, Laufen, Gymnastik). Die körperliche Aktivität selbst reduziert die Insulinresistenz und verbessert die Lebensqualität [15].

Die zweite wichtige Komponente der Therapie ist die Wirkung auf das metabolische Syndrom und insbesondere die Insulinresistenz. Von den auf seine Korrektur konzentrierten Drogen ist das am meisten untersuchte Metformin [16, 17]. Es wurde gezeigt, dass die Behandlung mit Metformin zu einer Verbesserung der Labor- und morphologischen Indikatoren der entzündlichen Aktivität in der Leber führt. In Typ-2-DM werden Insulinsensibilisatoren eingesetzt, während die Meta-Analyse nicht die Vorteile ihrer Wirkung auf die Insulinresistenz zeigt [18].

Die dritte Komponente der Therapie ist die Eliminierung der Verwendung von hepatotoxischen Medikamenten und Medikamenten, die Leberschäden verursachen (das hauptsächliche morphologische Substrat dieses Schadens ist Lebersteatose und Steatohepatitis). In diesem Zusammenhang ist es wichtig, Drogengeschichte und Ablehnung der Droge (n) zu sammeln, die die Leber schädigen.

Da das Syndrom des übermäßigen Bakterienwachstums (SIBR) eine wichtige Rolle bei der Bildung der Lebersteatose spielt, muss es diagnostiziert und korrigiert werden (Medikamente mit antibakterieller Wirkung - vorzugsweise nicht resorbiert; Probiotika; Motilitätsregulatoren, Leberschützer) und die Wahl der Therapie hängt von der ursprünglichen Pathologie ab SIBR bilden.

Nicht ganz richtig ist heute die Frage nach der Verwendung von Leberschützern. Es gibt Arbeiten, die ihre geringe Effizienz zeigen, es gibt Arbeiten, die ihre hohe Effizienz zeigen. Es scheint, dass ihre Verwendung das Stadium der NAFLD nicht berücksichtigt. Wenn es Anzeichen von Steatohepatitis, Fibrose, Leberzirrhose gibt, scheint ihre Verwendung sinnvoll. Ich möchte auf dieser Grundlage analytische Daten präsentieren, und in Abhängigkeit von der Anzahl der Faktoren, die an der Pathogenese der NAFLD beteiligt sind, ist es möglich, einen Hepatoprotektor zu wählen (Tabelle 3).

Aus der vorgestellten Tabelle ist ersichtlich (die am häufigsten verwendeten Protektoren werden eingeführt; falls gewünscht, kann sie durch Einführung anderer Protektoren erweitert werden), dass Ursodesoxycholsäure-Präparate (Ursosan) auf die maximale Anzahl von pathogenetischen Verbindungen der Leber einwirken.

Wir wollen die Ergebnisse der Behandlung von Patienten mit NAFLD mit Ursosan präsentieren. 30 Patienten wurden untersucht (15 auf Fettleibigkeit, 15 auf MS, 20 auf Frauen, 10 auf Männern, 30 bis 65 Jahre, mittleres Alter: 45 ± 6,0 Jahre).

Die Auswahlkriterien waren: Erhöhung des AST-Niveaus um das 2-4-fache; ALT - 2-3 mal; BMI> 31,1 kg / m 2 für Männer und BMI> 32,3 kg / m 2 für Frauen. Die Patienten erhielten Ursosan in einer Dosis von 13-15 mg / kg Körpergewicht pro Tag; 15 Patienten für 2 Monate, 15 Patienten setzten die Einnahme des Medikaments für bis zu 6 Monate fort. Die Ergebnisse der Behandlung sind in der Tabelle dargestellt. 4-6.

Die Ausschlusskriterien waren: der virale Charakter der Krankheit; Begleitpathologie im Stadium der Dekompensation; Einnahme von Medikamenten, die eine Fettleber bilden können.

Die zweite Gruppe erhielt weiterhin 6 Monate lang in der gleichen Dosis Ursisan (mit normalen biochemischen Indizes). Zur gleichen Zeit stabilisierte sich der Appetit, das Körpergewicht nahm allmählich ab (1 kg / Monat). Laut den Ultraschalldaten änderte sich die Struktur und Größe der Leber nicht signifikant, die Dynamik der "Zerfallssäule" setzte sich fort (Tabelle 6).

Nach unseren Daten ist daher die Anwendung von Leberschützern bei Patienten mit NAFLD im Steatohepatitis-Stadium wirksam, was sich in der Normalisierung biochemischer Parameter und einer Abnahme der fettigen Infiltration der Leber widerspiegelt (nach Ultraschalldaten - Reduktion der Signaldämpfungssäule), was in der Regel ein wichtiger Grund für ihre Anwendung ist.

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O. N. Minushkin, MD, Professor

FSBI UNMTS Büro des Präsidenten der Russischen Föderation, Moskau


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