Gilbert-Syndrom

ICD-10 Überschrift: E80.4

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Definition und allgemeine Informationen [Bearbeiten]

Das Gilbert-Syndrom (SJ) ist die häufigste Form der funktionellen Hyperbilirubinämie: In verschiedenen Regionen der Welt tritt es in der Bevölkerung mit einer Häufigkeit von 1-5 bis 11-12% auf.

Die erste Erwähnung von SJ ist mit dem Namen A. Gilbert et al. (1900-1901), der sie unter dem Namen "einfache familiäre Cholemie" (cholemia simple familiale) ausführlich beschrieben hat. In den folgenden Jahren wurde das Gilbert-Syndrom anders genannt: "idiopathische unkonjugierte Hyperbilirubinämie"; "Familiäre nicht-hämolytische Gelbsucht"; "Intermittierende Ikterus familiär"; "Chronische gutartige Pigmenthepatose" usw.

Ätiologie und Pathogenese [Bearbeiten]

Über den Typ der Vererbung in LF besteht kein Konsens. Kürzlich wurde der autosomal dominante Vererbungstyp geneigt, jedoch mit unvollständiger Penetranz, d.h. mit der verschiedenen Erscheinungshäufigkeit des defekten Gens im Phänotyp seiner Träger.

So ist das Gilbert-Syndrom offenbar keine Krankheit, sondern eine Sonderbedingung (sui generis) aufgrund eines Geburtsfehlers - das Defizit des mikrosomalen Enzyms UDP-GT.

Grundlage des SJ ist der erblich bedingte Gendefekt des mikrosomalen Enzyms UDP-GT, der eine partielle Reduktion der hepatischen Clearance von freiem (unkonjugiertem) Bilirubin und dessen Akkumulation im Blut bewirkt. In der Promotorregion (Region) A (TA) 6 des TAA-Gens für das mikrosomale Enzym UDF-GT (Exon 1 des UDF-GT 1A Gens) befindet sich ein zusätzliches Dinukleotid TA, das die Bildung der Region (Region) A (TA) 7 TAA bewirkt. Dies führt zu einer Abnahme der Aktivität des Enzyms UDP-GT 1A1, das für die Konjugation von freiem Bilirubin mit Glucuronsäure und die Bildung von gebundenem Bilirubin verantwortlich ist. Dieser Prozess ist auf 30% der Norm reduziert. Bei SJ besteht zudem ein Mangel des Enzyms Bilitransferase sowie der Y- und Z-Proteine ​​(sie werden nun mit dem Enzym Glutathion-S-Transferase identifiziert), bei denen das Einfangen (Extrahieren) von freiem Bilirubin aus dem Blutplasma in den Sinusoiden der Leber gestört ist Hepatozyten-Zytoplasma und Transport zu den Leberzellmikrosomen. Dies führt zu einer übermäßigen Anhäufung von freiem Bilirubin im Blut.

Klinische Manifestationen [Bearbeiten]

Das Gilbert-Syndrom manifestiert sich meist in der Adoleszenz, in der Jugend oder im jungen Alter (von 7 bis 28-30 Jahren) und wird häufiger bei Männern nachgewiesen (im Verhältnis von 3-7: 1). Die Tatsache, dass sich SJ am häufigsten in der Pubertät bei Männern manifestiert, kann auf eine gewisse Rolle bei der Clearance von Bilirubin bei männlichen Sexualhormonen (Androgene) hinweisen.

Bei einem signifikanten Anteil von Patienten ist SJ lange Zeit latent oder subklinisch und wird daher oft zufällig entdeckt. Zum Beispiel wird in einer biochemischen Analyse von Blut ein erhöhter Spiegel an freiem Bilirubin bestimmt, oder wenn Patienten auf andere Krankheiten untersucht werden, werden die Sklera-Subikterizität und eine leichte ikterische Farbe der Haut nachgewiesen.

Für SJ sind gekennzeichnet durch: matte gelbe Farbe der Gesichtshaut, Nasolabialdreieck und Achselhöhlen; Hyperpigmentierung der Haut um die Augen. A. Gilbert beschrieb die typische "Diagnose-Triade" der Symptome:

• hepatische "Maske" (Gelbfärbung);

• Xanthelasma auf den Augenlidern;

• welliges Aussehen und Verschwinden der Symptome.

Es wird bemerkt, dass die Pigmentierung der Haut unter dem Einfluss der Lichtstrahlen und der Wärme, der chemischen und mechanischen Reize zunimmt. Etwa 50% der Patienten mit SJ haben die folgenden klinischen Symptome: dumpfer Schmerz oder Schweregefühl im rechten Hypochondrium, dyspeptische Symptome (Appetitlosigkeit, Übelkeit, Verstopfung oder Durchfall usw.); Chilliness mit dem Auftreten von "Gänsehaut"; Migränekopfschmerzen; Neigung zu Bradykardie und Hypotonie; neuromuskuläre Perturbabilität. Häufig werden im Falle von SJ das asteno vegetative Syndrom, erhöhte Angst, Depression oder leichte Erregbarkeit, nächtliche Schlafstörungen und biorhythmische Verschiebungen festgestellt. Bei 15-20% der Patienten ist die Leber leicht vergrößert (um 1-2 cm), schmerzlos und von normaler Konsistenz. Manchmal wird eine Funktionsstörung der Gallenblase und des Schließmuskels der extrahepatischen Gallenwege festgestellt.

Es ist wichtig zu betonen, dass der Beginn klinischer Symptome bei LF, einschließlich eines Anstiegs der Gelbsucht (Hyperbilirubinämie), häufig durch eine interkurrente Infektion, Hunger, geistige und körperliche Überlastung und Alkohol ausgelöst wird.

Gilbert-Syndrom: Diagnostik [Bearbeiten]

Im Allgemeinen, die Analyse von Blut in LF, in der Regel gibt es keine Anämie, Retikulozytose; Verringerung der osmotischen Stabilität der roten Blutkörperchen und ihrer Lebenserwartung (keine Anzeichen von Hämolyse); ESR - innerhalb normaler Grenzen; Gelegentlich gibt es einen erhöhten Hämoglobinspiegel (bis zu 150 g / l).

Es gibt keine Anzeichen von Zytolyse, Cholestase, hepatozellulärer Insuffizienz bei der biochemischen Analyse von Blut (die Menge an Aminotransferasen, alkalischer Phosphatase, γ-GTP, Cholesterin und Phospholipidspiegel, Albumin bleibt normal). Bilirubinurie ist nicht bestimmt.

Spezielle diagnostische Methoden

• Probe mit Bromsulfalein (Caroli): Nach intravenöser Gabe einer 5% igen Lösung von Bromsulfalein (in einer Dosierung von 5 ng / kg Körpergewicht) den Zeitpunkt seines Auftretens im Duodenalgehalt bestimmen. Dazu wird ein Tropfen des KDP-Gehalts alle 30 Sekunden in eine 10 N Natriumhydroxidlösung gegeben - Violettfärbung (Chromodiagnostik) zeigt das Vorhandensein von Bromsulfalein an. Bei LF verzögert sich die Eliminierung des Indikators auf 20-40 Minuten (normalerweise 5-15 Minuten). Sie können auch die Elimination der Bromsulfalein-RES-Leber bestimmen. Zu diesem Zweck wird der Inhalt des Indikators im Blut vor und 45 Minuten nach der intravenösen Infusion von Bromsulfalein bestimmt. Wenn SJ im Blutstrom> 10% des injizierten Farbstoffs bleibt (normale Suche

Wie wird das Gilbert-Syndrom klassifiziert: ICD-Code

Genetische Erkrankungen, deren Folgen als Versagen der Normalisierung des Bilirubins gelten, nennt man Gilbert-Syndrom. Beim Menschen ist die Leber nicht in der Lage, dieses Element zu neutralisieren. Es beginnt sich zu häufen und verursacht schwere Komplikationen.

Gilbert-Syndrom stört in der Regel seinen Besitzer nicht. Im Grunde ist das einzige Anzeichen von Pathologie Gelbsucht in einer milden Form.

Interpretationscode mkb 10

Gemäß der Internationalen Klassifikation der Krankheiten bezieht sich das Gilbert-Syndrom auf Erkrankungen des endokrinen Typs und Stoffwechselstörungen. Gilbert-Krankheit (ICD-10-Code, E 80,4) bedeutet eine übermäßige Menge an Bilirubin für angeborene oder erworbene Ursachen. Das Syndrom verursacht eine Gelbfärbung der Haut sowie der Schleimhäute.

Erworbene Ursachen werden durch Schädigung der Leber und übermäßigen Abbau von roten Blutkörperchen verursacht.

Wer ist anfälliger für dieses Syndrom?

Das Gilbert-Syndrom gilt als generische Krankheit und ist sehr selten. Menschen mit einer solchen Pathologie sind nur 4% in der Welt. Meistens sind Männer diesem Syndrom ausgesetzt. Die Anwesenheit eines Elternteils mit dieser Diagnose kann die Wahrscheinlichkeit anzeigen, dass das Kind es geerbt hat.

Eine Besonderheit dieser Pathologie ist das Risiko einer Cholelithiasis. Als Ursache für die Entwicklung des Syndroms wird ein defektes Gen angesehen, das zur Bilirubin-Erhöhung beiträgt. Für Gilbert-Krankheit ist durch eine Zunahme der indirekten Bilirubin gekennzeichnet. Dies drückt sich in der Vergilbung der Haut und der Augensklera aus.

Mögliche Komplikationen

Die Gefahr besteht in der Ansammlung von Bilirubin in der Gallenwege und Leber. Dementsprechend betrifft es alle Körpersysteme. Chancen der Gallengangblockade sind hoch.

Eine sehr ernste Komplikation ist die nukleare Gelbsucht. Irreversible Effekte entwickeln sich und die Funktionsweise des Gehirns ist gestört. Während der Schwangerschaft führt das Syndrom zum Verlust des Fötus.

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Gebrauchsanweisung

Aber normalerweise erhöhte Bilirubin sollte keine Angst verursachen. Die Symptome beginnen zu erscheinen, wenn günstige Faktoren vorhanden sind (stressige Bedingungen, alkoholische Getränke, ungesunde Lebensmittel). Die Remission der Krankheit wird durch kompetente Prävention verlängert.

Behandlungsmethoden

Die Krankheit ist nicht gefährlich für die Gesundheit und Komplikationen sind extrem selten. Als Folge dieser speziellen Behandlung wird Gilbert-Krankheit nicht erforderlich.

Im Krankenhaus

Medikamentöse Therapie wird verwendet, um die Anzeichen der Krankheit zu beseitigen. Um ihre Manifestation zu verhindern, werden nicht-medikamentöse Methoden verwendet: eine spezielle Diät, ein spezifisches Regime, Beseitigung von Effekten, die Exazerbation verursachen können.

Verwenden Sie bei Bedarf die folgenden Behandlungsmethoden:

  • Verschreiben Medikamente, die den Gehalt an Bilirubin reduzieren. Dazu gehören Produkte, die Phenobarbital enthalten. Das Arzneimittel wird etwa einen Monat lang eingenommen, bis die Symptome der Gelbsucht verschwinden und das normale Niveau von Bilirubin wiederhergestellt ist. Diese Behandlung hat einen großen Nachteil: Drogen machen süchtig. Und Medikamente zu stoppen wird ihre Wirksamkeit auf nichts reduzieren. Übrigens ersetzen viele Patienten Phenobarbital mit milden Wirkungen: Valocordin oder Corvalol.
  • Die Verwendung von Aktivkohle und Diuretika. Sie beschleunigen die Resorption und entfernen Bilirubin.
  • Um Bilirubin zu neutralisieren, werden Albumininjektionen vorgenommen. Dies ist notwendig, wenn Bilirubin einen kritischen Anstiegspunkt erreicht hat.
  • Vitamine der Gruppe B zuordnen
  • Zur Normalisierung der Leberfunktion werden Hepatoprotektoren (Essentiale) verschrieben.
  • Im Falle einer Exazerbation werden choleretische Medikamente eingenommen (Hofitol).

Phototherapie ist beliebt. Spezielle blaue Lampen zerstören Bilirubin in der Haut und beseitigen auch die Gelbfärbung der Haut. Manchmal wird eine symptomatische Behandlung mit Medikamenten verschrieben, die Durchfall stoppen, Übelkeit und verschiedene Erscheinungen schlechter Verdauung reduzieren. Antibiotika-Therapie wird verwendet, um die Ausbreitung der Infektion zu verhindern. Erfahren Sie mehr über die Behandlung der Krankheit im Krankenhaus.

Die Grundlage des Gilbert-Syndroms sind Merkmale des Körpers, die durch Genmutation in der DNA verursacht werden. Daher fehlt eine spezielle Therapieform. Es sollte einfach bestimmte Regeln befolgen und die Gesundheit genau überwachen.

Volksmethoden

Im Kampf gegen die Krankheit sollte nicht ausgeschlossen werden und Folk-Methoden. Gut sauber und verbessern die Arbeit der Leber Choleretika Brühen. Die folgenden Pflanzen werden verwendet: Calendula, Heckenrose, Mais-Seide, Huflattich.

Es ist notwendig, einige Rezepte hervorzuheben:

  • Klette Saft wird herausgedrückt. Nehmen Sie 15 ml täglich für 10 Tage.
  • Gemischte Aloe, Rübensaft, Karotten und Radieschen. Geschmolzener Honig wird hinzugefügt. Die Mischung wird in 2 Esslöffel pro Tag aufgenommen. Halten Sie die Notwendigkeit im Kühlschrank.
  • Gebrautes Mais Seide. Es sollte sechs Mal am Tag eingenommen werden.

Es sollte daran erinnert werden, dass Sie vor der Anwendung der traditionellen Medizin immer einen Arzt konsultieren sollten.

Vorbeugende Maßnahmen

Die Gilbert-Krankheit ist genetisch bedingt, daher kann Prävention den Zustand nicht verhindern. Es kann nur die Erschwerung abschwächen

Es ist notwendig, bestimmten Regeln zu folgen:

  • Es ist notwendig, häusliche Faktoren zu vermeiden, die die Leber beeinträchtigen können.
  • Beseitigen Sie stressige Situationen.
  • Die Diät sollte überprüft werden.
  • Reduzieren Sie schwere körperliche Anstrengungen.
  • Es ist ratsam, sauberes Wasser etwa 2 Liter täglich zu verwenden.
  • Wenn die Depression den Zustand nicht verschlimmert, konsultieren Sie einen Spezialisten.

Empfehlungen des Arztes für Gilbert-Syndrom

Jeder Patient erhält klinische Empfehlungen, deren Umsetzung dem Patienten das Leben erleichtert.

Sie sind wie folgt:

  • Vermeiden Sie direkte Sonneneinstrahlung.
  • Ignorieren Sie nicht die Behandlung von Infektionskrankheiten, besonders wenn es um die Gallenblase und die Leber geht.
  • Gebratenes Essen ist verboten.
  • Fasten ist verboten.
  • Selbstmedikation ausschließen, da dies schwerwiegende Folgen haben kann.

Wenn Sie diese Empfehlungen befolgen, wird die Krankheit keine Probleme bringen.

Prognose

Hyperbilirubinämie besteht für das Leben, aber die Wahrscheinlichkeit des Todes fehlt. Veränderungen in der Leber kommen normalerweise nicht voran. Bei adäquater Behandlung mit Cordiamin oder Phenobarbital wird die Bilirubinmenge reduziert.

Gilbert-Syndrom kann nicht vollständig beseitigt werden. Aber die Krankheit ist in der Natur gutartig und verursacht nicht die Manifestation von bösartigen Störungen. Wenn Sie den Anweisungen des Arztes folgen und den aktuellen Zustand genau überwachen, dauert die Remissionsperiode viele Jahre. Die Symptome werden nicht gestört.

Gilbert-Syndrom

Gilbert-Syndrom (nach ICD-10 E80.4)

Gilbert-Syndrom (einfache Familie cholehemia, Verfassungs Hyperbilirubinämie, idiopathische unkonjugierten Hyperbilirubinämie, nicht hämolytisch Familie Ikterus) - pigmentosa Steatose, dadurch moderate intermittierende Erhöhung des Gehalts nicht gebunden sind (indirekt) Bilirubin im Blut wegen Verletzung von intrazellulären Transport von Bilirubin in Hepatozyten an den Ort seiner Verbindung mit Glucuronsäure, eine Abnahme des Grades der Hyperbilirubinämie unter der Wirkung von Phenobarbital und einem autosomal dominanten Typ IAOD. Diese gutartige, aber chronisch fließende Krankheit wurde erstmals 1901 vom französischen Gastroenterologen Augustin Nicolas Gilbert diagnostiziert.

Die häufigste Form der hereditären pigmentierten Hepatose, die bei 1-5% der Bevölkerung nachgewiesen wird. Das Syndrom ist bei Europäern (2-5%), Asiaten (3%) und Afrikanern (36%) verbreitet. Die Krankheit manifestiert sich zuerst in der Adoleszenz und im jungen Alter, 8-10 Mal häufiger bei Männern.

Bei der Pathogenese des Syndroms besteht eine Verletzung des Einfangens von Bilirubin durch Mikrosomen des Gefäßpols der Hepatozyten, eine Verletzung ihres Transports mit Glutathion-S-Transferase, die unkonjugiertes Bilirubin an die Mikrosomen der Hepatozyten abgibt, sowie die Unzulänglichkeit des Enzyms im Mikrosom der Uridindiphosphat-Glucuronyltransferase. Eine Besonderheit ist die Erhöhung des Gehalts an unkonjugiertem Bilirubin, das in Wasser unlöslich, aber in Fetten gut löslich ist. Daher kann es mit Phospholipiden von Zellmembranen, insbesondere dem Gehirn, interagieren, was seine Neurotoxizität erklärt. Es gibt mindestens zwei Formen des Gilbert-Syndroms. Eine davon ist gekennzeichnet durch eine Abnahme der Bilirubin-Clearance in Abwesenheit von Hämolyse, die zweite auf dem Hintergrund der Hämolyse (oft latent).

Morphologische Veränderungen in der Leber sind gekennzeichnet durch die Fettdystrophie von Hepatozyten und die Akkumulation des gelblich-braunen Pigments Lipofuscin in den Leberzellen, oft in der Mitte der Läppchen entlang der Gallenkapillaren.

Induktoren von Hepatozyten-Monooxidase-System-Enzymen: Phenobarbital und Zixorin (Flumecinol) in Dosen von 0,05 bis 0,2 g pro Tag für 2-4 Wochen. Unter ihrem Einfluss nimmt der Bilirubinspiegel im Blut ab und dyspeptische Erscheinungen verschwinden. Bei der Behandlung mit Phenobarbital treten manchmal Lethargie, Schläfrigkeit und Ataxie auf. In diesen Fällen ist die Mindestmenge des Medikaments (0,05 g) vor dem Zubettgehen vorgeschrieben, was es Ihnen erlaubt, es für eine lange Zeit zu nehmen. Bei der Einnahme von Zixorin besteht eine gute Verträglichkeit des Arzneimittels, das Fehlen jeglicher Nebenwirkungen.

Es gibt Zweifel an Zixorin: seit 1998. sein Vertrieb in Russland ist verboten, und der Hersteller (Gideon Richter) produziert es nicht mehr.

Sie können Kordiamin 30-40 Tropfen 2-3 mal pro Tag während der Woche anwenden. Aufgrund der Tatsache, dass ein bedeutender Teil der Patienten Cholecystitis und Cholelithiasis entwickelt, wird empfohlen, Infusionen von choleretischen Kräutern, regelmäßig Tubuli von Sorbitol (Xylitol), Karlsbader Salz und Barbara Salz zu nehmen. Wenn Bilirubin 50 μmol / l erreicht und mit einer schlechten Gesundheit einhergeht, kann Phenobarbital in einem kurzen Zyklus (30-200 mg / Tag für 2-4 Wochen) eingenommen werden. Phenobarbital ist ein Teil von solchen Drogen wie Barboval, Corvalol und Valocordin, so dass einige bevorzugen, diese Tropfen (20-25 Tropfen 3 mal am Tag) zu verwenden, obwohl die Wirkung dieser Behandlung nur bei einem kleinen Teil der Patienten beobachtet wird.

Entfernung von konjugiertem Bilirubin (verstärkte Diurese, Aktivkohle als Adsorptionsmittel für Bilirubin im Darm);

Bindung von bereits zirkulierendem Bilirubin im Blut (Verabreichung von Albumin in einer Dosis von 1 g / kg für 1 Stunde). Es ist besonders ratsam, Albumin vor einer Ersatzbluttransfusion zu verabreichen;

Die Zerstörung von Bilirubin, das in Geweben fixiert ist, wodurch periphere Rezeptoren freigesetzt werden, die neue Teile von Bilirubin binden können, verhindert sein Eindringen durch die Blut-Hirn-Schranke. Dies wird durch Phototherapie erreicht. Der maximale Effekt wird bei einer Wellenlänge von 450 nm beobachtet. Blaue Glühbirnen sind effektiver, aber sie machen es schwierig, die Haut eines Kindes zu beobachten. Die Fotoquelle befindet sich in einem Abstand von 40 - 45 cm über dem Körper. Augen müssen geschützt werden.

Der Wunsch, provozierende Faktoren zu vermeiden (Infektion, körperlicher und geistiger Stress, Alkohol und hepatotoxische Medikamente)

Diät mit Beschränkung auf feuerfeste Fette und konservierungsmittelhaltige Produkte.

Vitamin-Therapie - insbesondere Vitamine der Gruppe B.

Empfohlene choleretische Mittel.

Sanierung chronischer Infektionsherde und Behandlung der bestehenden Pathologie der Gallenwege.

In kritischen Fällen - Bluttransfusionen austauschen.

Mögliche Kursannahme Hepatoprotektoren: Bonjigar, Kars, Legalon, Hofitol, LIV-52.

Cholagogue während Exazerbationen

Klinisch manifestiert sich frühestens im Alter von 20 Jahren. Häufig ist dem Patienten nicht bewusst, dass er an Gelbsucht leidet, bis er bei der klinischen Untersuchung oder während Laboruntersuchungen entdeckt wird.

Physische Untersuchungsmethoden

- Befragung - eine Geschichte von wiederkehrenden Episoden von leichter Gelbsucht, die häufiger nach physischer Überspannung oder einer Infektionskrankheit, einschließlich Influenza, nach längerem Fasten oder nach einer kalorienarmen Diät auftritt, aber bei Patienten mit Hämolyse steigt der Bilirubinspiegel nicht während des Fastens;

- Inspektion - subikterische Schleimhäute und Haut.

- komplettes Blutbild;

- Urinanalyse;

- Blut-Bilirubin-Niveau - ein Anstieg des Gesamt-Bilirubin-Spiegels aufgrund der indirekten Fraktion;

- Test mit Hunger - Erhöhung des Bilirubinspiegels vor dem Hintergrund des Hungers - Innerhalb von 48 Stunden erhält der Patient Nahrung mit einem Energiewert von 400 kcal / Tag. Am ersten Tag des Tests auf nüchternen Magen und zwei Tage später wird Serum-Bilirubin bestimmt. Beim Anheben um 50 - 100% der Probe gilt als positiv.

- Test mit Phenobarbital - Reduzierung des Bilirubinspiegels unter Phenobarbital durch Induktion konjugierender Leberenzyme;

- ein Test mit Nikotinsäure - in / in der Einleitung verursacht eine Erhöhung des Bilirubinspiegels durch Verringerung der osmotischen Resistenz der roten Blutkörperchen;

- Stuhltest für Stercobilin - negativ;

- molekulare Diagnostik: DNA-Analyse des UDHTT-Gens (TATAA-Level-Mutation wird in einem der Allele nachgewiesen);

- Blutenzyme: AsAT, AlAT, GGTP, ALP - normalerweise innerhalb normaler Werte oder leicht erhöht.

Wenn es Beweise gibt:

- Serumproteine ​​und deren Fraktionen - ein Anstieg der Gesamtprotein- und Dysproteinämie kann beobachtet werden;

- Prothrombinzeit - innerhalb normaler Grenzen;

- Marker der Hepatitis B, C, D - das Fehlen von Markern;

- Bromsulfalein-Test - Reduktion von Bilirubin in der Zuteilung von 20%.

Instrumentelle und andere diagnostische Methoden

Obligatorisch: Ultraschall der Bauchorgane - Bestimmung der Größe und des Zustands des Leberparenchyms; Größe, Form, Wandstärke, Vorhandensein von Steinen in der Gallenblase und in den Gallengängen.

Wenn es Beweise gibt: perkutane Leberbiopsie mit einer morphologischen Beurteilung der Biopsie - um chronische Hepatitis auszuschließen, Leberzirrhose.

Wenn es Beweise gibt: eine klinische Genetik - um die Diagnose zu verifizieren.

(Crigler-Nayar-Syndrom, Dabin-Johnson, Rotor), Virushepatitis, mechanische und hämolytische Gelbsucht. Eine Besonderheit des Gilbert-Syndroms ist eine familiäre, unkonjugierte, nicht-hämolytische (was ist mit 2 Formen, von denen eine mit latenter Hämolyse ist?) Hyperbilirubinämie. Das differentialdiagnostische Kriterium zur Eliminierung der Virushepatitis ist das Fehlen von Serummarkern des replikativen und integrativen Entwicklungsstadiums der Hepatitis B-, C- und Deltaviren. In einigen Fällen ist eine Punktions-Biopsie der Leber notwendig, um zwischen Gilbert-Syndrom und chronischer Hepatitis mit wenig ausgeprägter klinischer Aktivität zu unterscheiden. Konjugierte Hyperbilirubinämie, die Anwesenheit eines Tumors, Zahnstein, Strikturen des Gallensystems und der Bauchspeicheldrüse, die durch Ultraschall, Endoskopie, CT, etc. bestätigt werden, sind zugunsten der obstruktiven Gelbsucht.

Differentialdiagnose des Gilbert-Syndroms mit Dabin-Johnson- und Rotor-Syndrom:

- Schmerz im rechten Hypochondrium - selten, wenn es - schmerzt.

- Die juckende Haut fehlt.

- Vergrößerte Leber - typischerweise in der Regel leicht.

- Vergrößerung der Milz - nein.

- Erhöhtes Serum-Bilirubin - meist indirekt (ungebunden)

- Erhöhte Koproporphyrine im Urin - nein.

- Die Glucuronyltransferaseaktivität ist eine Abnahme.

- Bromsulfalein Test - oft die Norm, manchmal eine leichte Abnahme der Clearance.

- Leberbiopsie - normale oder Lipofuszin-Ablagerung, fettige Degeneration.

Einhaltung des Regimes von Arbeit, Ernährung, Ruhe. Vermeiden Sie signifikante körperliche Anstrengung, Flüssigkeitsrestriktion, Fasten und Hyperisolation. In der Diät von Patienten, besonders in der Periode der Exazerbationen, wird empfohlen, fettes Fleisch, gebratene und würzige Teller, Gewürze, Konserven zu beschränken. Alkohol trinken ist inakzeptabel. Das Gilbert-Syndrom ist kein Grund, Impfungen abzulehnen.

Die Prognose ist günstig. Die Hyperbilirubinämie besteht lebenslang, aber nicht mit einem Anstieg der Mortalität. Progressive Veränderungen in der Leber entwickeln sich normalerweise nicht. Wenn sie das Leben solcher Menschen versichern, werden sie als normales Risiko eingestuft. Bei der Behandlung von Phenobarbital oder Cordiamin nimmt der Bilirubinspiegel auf normal ab. Patienten sollten darauf hingewiesen werden, dass Gelbsucht nach interkurrenten Infektionen, wiederholtem Erbrechen und übersprungenen Mahlzeiten auftreten kann. Eine hohe Empfindlichkeit der Patienten gegenüber verschiedenen hepatotoxischen Wirkungen (Alkohol, viele Medikamente usw.) wurde festgestellt. Vielleicht die Entwicklung von Entzündungen im Gallentrakt, Gallensteinleiden, psychosomatische Störungen. Eltern von Kindern, die an diesem Syndrom leiden, sollten einen Genetiker konsultieren, bevor sie eine weitere Schwangerschaft planen. Das gleiche sollte getan werden, wenn ein Verwandter bei Verwandten eines Paares diagnostiziert wird, das kurz davor steht, Kinder zu bekommen.

Gilbert-Syndrom

RCHD (Republikanisches Zentrum für Gesundheitsentwicklung, Gesundheitsministerium der Republik Kasachstan)
Version: Archiv - Klinische Protokolle des Gesundheitsministeriums der Republik Kasachstan - 2010 (Bestell-Nr. 239)

allgemeine Informationen

Kurzbeschreibung


Protokoll "Gilbert-Syndrom"

ICD-10-Codes: E 80.4

Klassifizierung

Es gibt eine Hauptdiagnose.

Diagnose


Beschwerden und Anamnese
Moderate Ikterus mit periodischen Verschlechterung der physikalischen Hintergrundspannung, fieberhaften Erkrankungen, Fehler in der Ernährung, psychischer Stress, Hunger, medizinische Lasten (levometsitin, Prednisolon, Vitamin K).
Die Anwesenheit von Verwandten mit periodischer Hyperbilirubiämie.
Asthenische vegetatives Syndrom: Reizbarkeit, Müdigkeit, Schwitzen, psycho-emotionale Labilität, weniger Magenbeschwerden wie Appetitlosigkeit, Übelkeit, Schmerzen im rechten oberen Quadranten oder epigastric.


Körperliche Untersuchung: Ikterus manifestiert sich als icteric Sklera, ikterische Hautfärbung nur bei einzelnen Patienten als matte icteric Färbung hauptsächlich Personen Ohren, den harten Gaumen, sowie den Achselbereich, Handflächen, Fußsohlen.
Cholemia kann ohne Gelbsucht sein. Bei einigen Patienten - Augenlid Xanthelasma, vereinzelte Pigmentflecken auf der Haut.
Die Leber der üblichen Konsistenz ragt 1,5 bis 3,0 cm in 20% aus dem Hypochondrium, die Milz ist nicht tastbar. Eine Anzahl von Patienten hat eine multiple Stigmadysembiogenese.


Laboruntersuchungen: In der KLA haben 40% einen hohen Gehalt an Hämoglobin (140-150,8 g / l), Erythrozyten 4,9-5,8 x 10 12 l. 15% - Retikulozytose. In der biochemischen Analyse des Blutes - indirekte Hyperbilirubinämie (18,81-68,41 μmol / l).


Instrumentelle Studien: Ultraschall der Bauchorgane - reaktive oder diffuse Veränderungen in der Leber.


Hinweise für die Konsultation von Spezialisten:

3. Infektionskrankheit - Hepatologe (falls angegeben).


Mindestuntersuchung bei Krankenhauseinweisung:

1. Ultraschalluntersuchung der Bauchorgane.

2. ALT, AST, Bilirubin.

3. Kot auf Helminth Eier.

4. Kratzen für Enterobiasis.


Liste der wichtigsten diagnostischen Maßnahmen:

1. Blutbild (6 Parameter).

2. Ultraschall der Bauchorgane.

3. Bestimmung von Bilirubin und seinen Fraktionen.

4. Bestimmung des Gesamtproteins

5. Bestimmung von Proteinfraktionen

6. Bestimmung von Cholesterin.

7. Bestimmung der alkalischen Phosphatase.

8. Thymol-Test durchführen.

9. Bestimmung von Eisen.

10. Kot auf Helminth Eier.

11. Kratzen für Enterobiose.

14. Infectioushe Hepatologe (wenn angezeigt).


Zusätzliche diagnostische Studien:

1. Coagulogramm (Prothrombinzeit, Fibrinogen, Plasma-Hämatokrit fibrinolytische Aktivität).

2. Definition von Retikulozyten.

3. Definition von ALT.

4. Definition von AST.

6. Definition von Kreatinin.

7. Definition stoppen. Stickstoff.

8. Allgemeine Urinanalyse.

Differenzialdiagnose

Differentialdiagnose der hereditären pigmentierten Hepatose

Kapitel 6. Lebererkrankungen

E80.4. Gilbert-Syndrom.

Gilbert-Syndrom - Pigment Steatose (einfache Familie cholehemia, Verfassungs Hyperbilirubinämie, idiopathische unkonjugierten Hyperbilirubinämie, familiärer nichthämolytisch Ikterus) mit einem autosomal dominanten Erbgang, die durch intermittierende moderate Erhöhung des Gehalt an ungebundener (indirekt) Bilirubin gekennzeichnet ist. Das Syndrom wurde zuerst von den französischen Ärzten A.N. Gilbert und P. Lereboullet im Jahr 1901

Dies ist die häufigste Form der hereditären pigmentierten Hepatose, die bei 2-5% der Bevölkerung nachgewiesen wird. Bei den Kaukasiern beträgt die Prävalenz des Syndroms 2-5%, bei den Mongoloiden - 3%, bei den Negroiden - 36%. Die Krankheit manifestiert sich in der Adoleszenz und tritt fast während des gesamten Lebens auf. Es ist häufiger bei Männern.

Ätiologie und Pathogenese

Das Syndrom wird durch eine Mutation in UGT1A1-Gen verursacht wird, das ein Enzym zu (UDFGT) kodiert. In der Pathogenese des auf den folgenden Links basiert Syndroms:

• Verletzung des Einfangens von Bilirubin durch Mikrosomen des vaskulären Pols von Hepatozyten;

• Störung des Bilirubin-Transports durch Glutathion-8-Transferase, die unkonjugiertes Bilirubin an Hepatozytenmikrosomen abgibt;

• Die Unterlegenheit des Enzyms Mikrosom UDVHT, mit dem Bilirubin mit Glucuronsäure und anderen Säuren konjugiert wird.

Im Gilbert-Syndrom UDFGT wird Aktivität nur um 10-30% reduziert, verglichen mit der Norm, die wichtigste Bedeutung Unterbrechung capture Bilirubin Hepatozyten, die mit einer Anomalie der Membranpermeabilität und die intrazellulären Transport Defekts Proteins assoziiert ist.

Der Austausch von Bilirubin besteht aus seinem Transport in Blutplasma, Aufnahme durch die Leber, Konjugation, Gallenausscheidung (Abb. 6-1).

Jeden Tag im menschlichen Körper produziert etwa 250-300 mg unkonjugiertes Bilirubin: 70-80% dieses Betrags - das Ergebnis des täglichen Verfalls von Erythrozyten Hämoglobin; 20-30% aus Häm-Proteinen, die in dem Knochenmark oder die Leber gebildet. Im Laufe des Tages löst sich ein gesunder Mensch etwa 1% der roten Blutzellen zirkulieren.

Bilirubin, das in den Zellen des Retikuloendotheliums gebildet wird, ist eine toxische Verbindung. Es wird unkonjugiertes, indirektes oder freies, ungebundenes Bilirubin genannt (aufgrund der Spezifität der Reaktion bei seiner Bestimmung), ist wasserunlöslich. Deshalb liegt es im Blutplasma in Form einer Verbindung mit Albumin vor. Der Albumin-Bilirubin-Komplex verhindert den Eintritt von Bilirubin durch die glomeruläre Membran in den Urin.

Mit aktuellem indirektem Bilirubin Blut tritt in die Leber, wo diese Form von Bilirubin in weniger toxische Form überführt wird - direkt (verknüpft, konjugiert) Bilirubin. Beide Fraktionen ergeben Gesamt-Bilirubin.

In der Leber wird unkonjugiertes Bilirubin auf der Mikrovilli-Ebene von Hepatozyten von Albumin getrennt.

Abb. 6-1. Austausch und Bilirubin-Injektion

mit intrahepatischen Proteinen. Die Konjugation von Bilirubin unter Bildung von Mono- und Diglucuroniden (konjugiertes Bilirubin) liefert UDPHT.

Die Isolierung von Bilirubin in der Galle ist das letzte Stadium des Pigmentaustausches und erfolgt durch die cytoplasmatischen Membranen von Hepatozyten.

Die Galle konjugiertes Bilirubin eines makromolekularen Komplexes mit Cholesterin, Phospholipiden und Gallensalzen bilden. Ferner wird die Galle tritt es in den Zwölffingerdarm und Dünndarm, wo in Urobilinogen umgewandelt, von denen ein Teil durch die Darmwand absorbiert wird Strömung die Pfortader und das Blut tritt in die Leber (enterohepatischen Kreislauf) übertragen wird, die vollständig zerstört wird.

Die Hauptmenge von Urobilinogen aus dem Dünndarm gelangt in den Dickdarm, wo es unter Einwirkung von Bakterien zu Stercobilinogen wird und in den Kot ausgeschieden wird. Die Menge an Fäkalescobilin und Stercobilin variiert von 47 bis 276 mg / Tag, abhängig von Körpergewicht und Geschlecht.

Weniger als 2% Bilirubin werden als Urobilin im Urin ausgeschieden.

Leichte Gelbfärbung, einschließlich ikterische Sklera, ist das Hauptsymptom der Krankheit. In einigen Fällen tritt eine Verfärbung der Haut auf (Abb. 6-2, a), insbesondere die Füße, die Handflächen, das Nasolabial-Dreieck, die Achselhöhlen.

Abb. 6-2. Gilbert-Syndrom: a - Patient - Teilnehmer an einem Schönheitswettbewerb; b - Ultraschall: keine Veränderungen; in - Macrodrug der Leber mit Lipofuszin-Akkumulation

Patienten sollten bei Tageslicht untersucht werden. Bei elektrischem Licht ist die Hautfarbe verzerrt und kann fehlinterpretiert werden.

Die Gelbfärbung der Haut und der sichtbaren Schleimhäute wird deutlich, wenn der Bilirubinspiegel im Blutserum 43-50 μmol / l und darüber erreicht.

Gelbfärbung und Hyperbilirubinämie sind intermittierend, so dass diese Symptome selten dauerhaft sind. Stress (z. B. bei Untersuchungen oder bei körperlicher Anstrengung, die beim Gewichtheben auftritt) trägt zum Auftreten von Gelbsucht bei und erhöht die Ikterität der Sklera. Die Symptome werden durch verschiedene Operationen, katarrhalische Erkrankungen, falsche Ernährung, Fasten, Alkoholkonsum und bestimmte Arten von Medikamenten verstärkt. Das Gesamt-Bilirubin beim Gilbert-Syndrom reicht von 21 bis 51 μmol / l und steigt periodisch auf 85-140 μmol / l an.

In der Hälfte der Fälle werden dyspeptische Beschwerden beobachtet: Blähungen, gestörter Stuhl, Übelkeit, Aufstoßen, Appetitlosigkeit. Das Auftreten von Gelbsucht kann von Unbehagen in der Leber und Schwäche begleitet sein.

Das Syndrom ist assoziiert mit Bindegewebsdysplasie (besonders häufig in der Art von Marfan und Ehlers-Danlos-Syndromen).

Die Diagnose der Krankheit beinhaltet Tests.

Der Test auf den Gehalt an Bilirubin im Blutserum, der vor dem Hintergrund des Fastens zunimmt. Der Patient erhält 2 Tage lang Nahrung, deren Energiewert 400 kcal / Tag nicht übersteigt. Führen Sie die Bestimmung des Bilirubinspiegels im Blutserum auf nüchternen Magen und nach 48 Stunden durch, wobei die Probe positiv ist, wenn sie ansteigt

Test mit Phenobarbital - der Spiegel von Bilirubin wird verringert, während Phenobarbital durch die Induktion von konjugierten Leberenzymen eingenommen wird.

Test mit Nikotinsäure - intravenöse Verabreichung des Arzneimittels verursacht eine Erhöhung des Bilirubinspiegels durch Verringerung der osmotischen Resistenz der Erythrozyten.

Das Ergebnis der Stuhluntersuchung für Stercobilin ist normalerweise negativ.

Hepatische Tests, insbesondere die Konzentrationen von AST, ALT, alkalischer Phosphatase und anderen Enzymen, liegen in der Regel im normalen Bereich oder sind leicht erhöht. Ein Anstieg der Gesamtprotein- und Dysproteinämie kann auftreten; Prothrombinzeit - innerhalb normaler Grenzen. Marker der Hepatitis B, C, D fehlen.

Die molekulare Diagnostik umfasst die DNA-Analyse des PDHGT-Gens.

Mit Ultraschall der Bauchorgane zur Bestimmung der Größe und des Zustands des Leberparenchyms (Abb. 6-2, b); Maße, Form, Wandstärke, mögliche Steine ​​in der Gallenblase und in den Gallengängen.

Bei Indikationen zum Ausschluss einer chronischen Hepatitis (CG) und einer Leberzirrhose wird eine perkutane Leberbiopsie mit einer morphologischen Beurteilung der Biopsie durchgeführt.

Morphologische Veränderungen in der Leber sind gekennzeichnet durch die Fettdystrophie der Hepatozyten und die Anreicherung des gelblich-braunen Pigments Lipofuszin in ihnen, meist in der Mitte der Läppchen entlang der Gallenkapillaren (Abb. 6-2, c).

Differentialdiagnostisch werden alle Arten von Hyperbilirubinämie (Tabelle 6-1), hämolytische Anämie, kongenitale Leberzirrhose und Hepatitis, Atresie der Gallenwege oder des Dünndarms usw. durchgeführt.

Tabelle 6-1. Differentialdiagnose der hereditären Hepatose

Patienten brauchen in der Regel keine spezielle Behandlung, da das Gilbert-Syndrom keine Krankheit, sondern ein individuelles, genetisch bedingtes Merkmal des Organismus ist. Die Hauptbedeutung ist die Einhaltung der Art des Studiums, Arbeit, Ruhe, Ernährung.

Alkoholische Getränke und fetthaltige Nahrungsmittel sind äußerst unerwünscht, körperliche Überlastung (Berufssport), Sonneneinstrahlung, lange Pausen zwischen den Mahlzeiten und Flüssigkeitsrestriktion werden nicht empfohlen.

Komponenten der Therapie und Prävention von Exazerbationen des Gilbert-Syndroms:

• Ausschluss provozierender Faktoren (Infektionen, körperlicher und geistiger Stress, Verwendung von hepatotoxischen Drogen und Alkohol);

Eine Episode der Gelbsucht kann sich ohne den Gebrauch von Rauschgiften lösen.

Wenn der Bilirubinspiegel 50 μmol / l erreicht und die Gesundheit beeinträchtigt ist, kann Phenobarbital in einem kurzen Zyklus eingenommen werden (1,5-2,0 mg / kg oder 30-200 mg / Tag in 2 Dosen für 2-4 Wochen). Phenobarbital (Luminal *) ist Teil solcher Drogen wie Corvalol *, Barboval *, Valocordin *, so dass sie manchmal bevorzugen, diese Medikamente zu verwenden (20-30-40 Tropfen 3 mal pro Tag für 1 Woche),

obwohl die Wirkung einer solchen Behandlung nur bei einem kleinen Teil der Patienten beobachtet wird. Die Induktoren der Enzyme des Monooxidasesystems der Hepatozyten umfassen zusätzlich zu Phenobarbital Zixorin (Flumecinol *), verabreicht an Jugendliche in einer Dosis von 0,4-0,6 g (4-6 Kapseln) 1 Mal pro Woche oder 0,1 g 3 Mal am Tag innerhalb von 2-4 Wochen Unter dem Einfluss dieser Medikamente nimmt der Spiegel von Bilirubin im Blut ab, dyspeptische Symptome verschwinden, aber im Verlauf der Behandlung treten Lethargie, Schläfrigkeit und Ataxie auf. In solchen Fällen werden diese Medikamente in minimalen Dosen vor dem Schlafengehen verschrieben, was es Ihnen erlaubt, sie für eine lange Zeit zu nehmen.

Aufgrund der Tatsache, dass ein erheblicher Anteil der Patienten, die Entwicklung von Cholezystitis und Cholelithiasis erleben, empfehlen Infusionen von choleretische Kräuter periodische tyubazh Sorbit (Xylitol), Carlsbad Salze etc. Es werden gepatoprotektory :. Ursodeoxycholsäure Medikamente (ursosan * Ursofalk *), Phospholipide Empfang (Essentiale *), Silibinin (Karsil *), Mariendistel-Fruchtextrakt (Legalon 70 *), Feldartischockenblattextrakt (Hofitol *), Liv 52 *; Choleretika: Cholagol *, Cholenzym *, Allohol *, Berberin *, Holosas *; Vitamintherapie, insbesondere Vitamine der Gruppe B.

Die Entfernung von konjugiertem Bilirubin ist möglich mit Hilfe von erhöhter Diurese, der Verwendung von Aktivkohle, Adsorption von Bilirubin im Darm.

Thermische Physiotherapie auf dem Leberbereich ist kontraindiziert.

Durch Phototherapie wird die Zerstörung des in den Geweben fixierten Bilirubins erreicht, wodurch periphere Rezeptoren freigesetzt werden, die neue Teile von Bilirubin binden können und dessen Eindringen durch die Blut-Hirn-Schranke verhindern.

Prävention beinhaltet die Einhaltung von Arbeit, Ernährung, Ruhe. Vermeiden Sie signifikante körperliche Anstrengung, Flüssigkeitsrestriktion, Fasten und Hyperisolation. Die Verwendung von Alkohol, hepatotoxischen Medikamenten ist nicht akzeptabel.

Das Gilbert-Syndrom ist kein Grund, Impfungen abzulehnen.

Obligatorische Rehabilitation chronischer Infektionsherde und Behandlung der bestehenden Pathologie der Gallenwege.

Die Prognose ist günstig. Hyperbilirubinämie besteht lebenslang, wird aber nicht von fortschreitenden Veränderungen der Leber und einem Anstieg der Mortalität begleitet. Bei der Lebensversicherung werden solche Personen als normales Risiko eingestuft. Bei der Behandlung von Phenobarbital wird der Bilirubinspiegel auf normale Werte reduziert. Vielleicht die Entwicklung von Entzündungen im Gallentrakt, JCB, psychosomatische Störungen.

Eltern von Kindern, die an diesem Syndrom leiden, sollten einen Genetiker konsultieren, bevor sie eine weitere Schwangerschaft planen.

Das gleiche sollte getan werden, wenn die Verwandten eines Ehepaars, die planen, Kinder zu bekommen, mit diesem Syndrom diagnostiziert werden.

FATIAL LIVER DEGENERATION

K76.0. Fettige Degeneration der Leber.

Hepatosis (Lebersteatose, nichtalkoholische Steatohepatitis) ist eine Gruppe von Lebererkrankungen, die auf einer Stoffwechselstörung in Hepatozyten und der Entwicklung von dystrophischen Veränderungen in Leberzellen beruhen, ohne Entzündung oder leichte Entzündung.

In den letzten Jahren gab es einen signifikanten Anstieg der Fettleber-Degeneration, hauptsächlich aufgrund einer Zunahme der Prävalenz von Fettleibigkeit. Bei den Patienten, bei denen eine Leberbiopsie durchgeführt wurde, wurden 7-9% der Hepatosefälle in westlichen Ländern und 1-2% in Japan festgestellt.

Ätiologie und Pathogenese

Die Ursachen der Krankheit Adipositas angesehen, Diabetes, Dyslipidämie, schneller Gewichtsverlust, Mangel an Eiweiß in der Ernährung, angeborene Defekte von Fettsäure-β-Oxidation Mangel α-1-Antitrypsin-Mangel, die Exposition gegen giftig für die Leber, einschließlich Alkohols und anderen. Steatose sein kann als eine unabhängige Krankheit und die Manifestation anderer Krankheiten.

Überschüssige Fettansammlung im Lebergewebe (in Hepatozyten und Ito-Zellen) kann das Ergebnis der ersten Exposition (Abb. 6-3, a, d) - gesättigt mit Lipiden, einfachen Kohlenhydraten und kalorienreichen Lebensmitteln sein:

• Erhöhung der Aufnahme von freien Fettsäuren in der Leber;

• Verringerung der Geschwindigkeit der β-Oxidation von freien Fettsäuren in Lebermitochondrien;

• erhöhte Synthese von Fettsäuren in den Lebermitochondrien;

• Verringerung der Synthese oder Sekretion von Lipoproteinen mit sehr geringer Dichte und des Exports von Triglyceriden in ihre Zusammensetzung.

Das Ergebnis einer Verletzung der Diät sind Insulinresistenz und fettige Infiltration der Leber.

Die zweite Auswirkung (siehe Abb. 6-3, d) impliziert eine Verletzung der Entfernung von Lipiden aus der Leber, die auftritt, wenn die Anzahl der an ihrer Verarbeitung beteiligten Substanzen (Protein, lipotrope Faktoren) abnimmt. Die Bildung von Phospholipiden aus Fetten, β-Lipoproteinen und Lecithin ist beeinträchtigt. In der Pathogenese sind Tumornekrosefaktor-α, Endotoxin, Immunfaktoren wichtig. Es wird angenommen, dass unabhängig von den Ursachen der Steatose, die Grundlage für entzündliche nekrotische Veränderungen in der Leber universelle Mechanismen sind. Als hoch reaktive Verbindungen dienen freie Fettsäuren als Substrat für die Lipidperoxidation. Gebildete freie Radikale verursachen die Zerstörung von Lipid-, Proteinkomponenten von Membranen, Leberrezeptoren usw., was weitere Veränderungen in der Leber verursacht.

Es gibt Pigment- und Fetthepatose. Meistens bedeutet der Begriff "Hepatose" eine Fetthepatose (Steatose), da eine pigmentäre Hepatose weitaus seltener auftritt und separat behandelt wird (siehe "Seltene Syndrome"), mit Ausnahme des Gilbert-Syndroms.

Klinisches Bild und Diagnose

In den Anfangsstadien sind die Symptome minimal. In der Regel ist der Krankheitsverlauf verdeckt, die Aktivität der hepatischen Transaminasen und Hepatomegalie ist nur erhöht. Bei vielen Patienten wird eine abnormale Leberfunktion während der Untersuchung auf andere Krankheiten zufällig festgestellt. Es gibt eine minimale oder mäßig ausgeprägte Entzündungsaktivität in der Leber, die bei biochemischen Untersuchungen von Blutserum festgestellt wurde. Ohne Behandlung kann jedoch ein Übergang zur Leberzirrhose beobachtet werden, und die Phänomene des Leberversagens nehmen allmählich zu.

Steatose machen oft eine Schlussfolgerung Ärzte Ultraschall-Diagnose auf der Grundlage der charakteristischen Merkmale: eine einheitliche Erhöhung der Leber, diffundieren seine Echogenität Verbesserung (manchmal ausgedrückt), während seine Homogenität beibehalten wird, obwohl der Verlauf des Prozesses gibt es eine charakteristische Körnigkeit Parenchym ist, die den Beginn der Entwicklung von Steatohepatitis und Hepatitis (Abb. 6-3, b).

Nach morphologischen Untersuchungen ist die Steatohepatitis eine übermäßige Anhäufung von Triglyceriden in der Leber, die mit einer Schädigung der Zellmembranen und anderer Organellen der Hepatozyten, einem Entzündungsprozess, Fibrose bis zur Leberzirrhose einhergeht (Abb. 6-3, c).

Abb. 6-3. Leberfunktionen und -erkrankungen: a - Beteiligung der Leber am Fettstoffwechsel; b - Ultraschall: Hepatomegalie und erhöhte Leberechogenität; in - Makropräparation: Lebersteatose; g - gestaffelte Bildung von Leberpathologie

Diät-Therapie ist eine dauerhafte und sichere Methode zur Behandlung von Fettleber.

Um die Oxidation von Fettsäuren in Mitochondrien zu normalisieren, den Transport von Triglyceriden aus der Leber zu verbessern, die Prozesse der Lipidperoxidation zu reduzieren, verschreiben Medikamente, die den Fettstoffwechsel verbessern - Hepatoprotektoren, Vitamin B12, Folsäure, Thioctsäure (Liponsäure *) usw.

Grundlage der Primärprävention ist ein gesunder Lebensstil und eine gesunde Ernährung (Abb. 6-4). Ausreichende körperliche Aktivität wird empfohlen.

Abb. 6-4. Nahrungsmittelpyramide in der Fettleber

Die klinische Beobachtung wird im Folgenden beschrieben (siehe "Prävention chronischer Hepatitis").

Unter Ausschluss kausaler Faktoren und rechtzeitiger Behandlung ist eine Genesung möglich, jedoch kann sich die Hepatose in chronische Hepatitis und Zirrhose verwandeln (siehe Abb. 6-3, d).

K73 Chronische Hepatitis

Chronische Hepatitis ist eine Gruppe von Krankheiten, die von der Entwicklung eines diffusen Entzündungsprozesses in der Leber begleitet wird, der länger als 6 Monate anhält, bestätigt durch biochemische Indikatoren, die Ergebnisse einer morphologischen Studie der Leber sowie spezifische Marker im Blutserum.

Die Prävalenz von chronischer Hepatitis ist aufgrund der großen Anzahl von gelöschten und asymptomatischen Formen, dem Fehlen von Bevölkerungsstudien, nicht genau festgelegt. Chronische Virushepatitis (CVH), verursacht durch die Persistenz von Hepatitis-B-Viren (29,2%), C (33,3%), chronische Hepatitis B + C (16,7%), seltener B + D (4,1%) %), D + G (nicht mehr als 2%). Hepatitis unbekannter Ätiologie wird in 16,7% der Fälle nachgewiesen.

Die moderne Einordnung der Hepatitis ist in der Tabelle vorgestellt. 6-2. Angesichts der Ätiologie der folgenden Arten von Hepatitis.

• Spezifische Virushepatitis. Die Hauptformen solcher Hepatitis sind Hepatitis A, B und C. Hepatitis D ist in der Welt weniger üblich. Hepatitis E bleibt ein großes Problem in den Entwicklungsländern. Andere Hepatitis-Viren wurden ebenfalls beschrieben (G, TTV, etc.), aber ihre klinische Bedeutung ist gering.

• Unspezifische virale Hepatitis wird durch eine Gruppe von Viren verursacht, die sowohl die Leber als auch andere Organe betreffen können. Zum Beispiel beeinflusst das Virus der infektiösen Mononukleose (Epstein-Barr-Virus) selektiv die Zellen des retikuloendothelialen Systems (klinisch manifestiert in Form von Angina, Hypersplenismus, Hepatitis usw.). Adenovirus verursacht pharyngoconjunctival Fieber, akute Lungenentzündung und Hepatitis. Herpes-simplex-Virus - AIDS-Indikator-Infektion.

• Hepatitis - Manifestation einer ätiologisch unabhängigen Erkrankung (mit Leptospirose, Pseudotuberkulose).

• Hepatitis im Zusammenhang mit der Verwendung von Drogen - toxisch-allergische und medizinische Hepatitis. Alkoholische Hepatitis ist eine kombinierte Läsion mit Acetaldehyd und einigen anderen Faktoren.

• Unspezifische reaktive Hepatitis - die Reaktion der Leberzellen auf die Pathologie benachbarter Organe: Pankreas, Gallenblase, Zwölffingerdarm. Reaktive Hepatitis entwickelt sich bei Patienten mit chronischer Pankreatitis, YAB Zwölffingerdarm.

• Unter den Autoimmunformen der chronischen Hepatitis wurden 3 Arten von Krankheiten identifiziert (siehe Tabelle 6-2).

• Eine Reihe von seltenen Lebererkrankungen können die klinischen und histologischen Merkmale chronischer persistierender Hepatitis aufweisen:

- primäre biliäre Zirrhose;

- primär sklerosierende Cholangitis;

Das Stadium der Fibrose wird auf der Grundlage der pathologischen morphologischen Studie der Leberbiopsien (die Tabelle 6-3), ungefähr nach den Ultraschalldaten (die Tabelle 6-4) bestimmt.

Tabelle 6-2. Klassifikation der chronischen Hepatitis (Internationale Expertengruppe, Los Angeles, 1994)

* Nach den Ergebnissen der histologischen Untersuchung des Lebergewebes und etwa - nach dem Grad der Aktivität von ALT und AST (1,5-2 Normen - minimal, 2-5 Normen - niedrig, 5-10 Normen - moderat, über 10 Normen - ausgeprägt). ** Auf der Grundlage einer morphologischen Studie der Leber und etwa nach Ultraschalldaten erstellt.

Tabelle 6-3. Der Index der histologischen Aktivität der Hepatitis B in Punkten (Knodell R..J. Et al., 1994)

Anmerkung: 1-3 Punkte - der minimale Aktivitätsgrad der chronischen Hepatitis; 4-8 - chronische Hepatitis mittlerer Schwere; 9-12 Punkte - moderate chronische Hepatitis; 13-18 Punkte - schwere chronische Hepatitis.

Tabelle 6-4. Ultraschallkriterien für Leberfibrose Stadien bei Kindern mit chronischer Hepatitis

Die gemischte Hepatitis ist als die Hauptdiagnose in der Gegenwart der gleichzeitigen Vermehrung von 2 Arten des Virus und mehr bestimmt. Bei der Replikation und der Integration der anderen werden die Haupthepatitis und die Begleiterkrankung festgestellt.

Chronische Virushepatitis

B18 Chronische Virushepatitis.

818,0. Virale Hepatitis B chronisch mit einem D-Mittel.

818.1. Virale Hepatitis B chronisch ohne D-Agens.

818.2. Virale Hepatitis C ist chronisch.

818.8. Virale Hepatitis chronische andere.

818.9. Virale Hepatitis chronisch, nicht näher bezeichnet. In mehr als 70% der Fälle sind die hepatotropen Viren B, C und D die Ursache einer chronischen Hepatitis, weltweit sind 350-400 Millionen Menschen mit dem Hepatitis-B-Virus infiziert, und jährlich sterben etwa 1 Million Menschen an Erkrankungen der Virushepatitis B (HBV).. Die Prävalenz der HBV-Infektion in verschiedenen Ländern liegt zwischen 0,1 und 20%. Das Risiko, dass eine akute HBV-Infektion chronisch wird, nimmt mit dem Alter ab: mit einer perinatalen Infektion erreicht sie 90%, mit einer Infektion im Alter von 1-5 Jahren - 25-35% und mit einer Infektion mit Erwachsenen - weniger als 10%.

Ätiologie und Pathogenese

Der Mechanismus der Bildung, die Diagnostik der Hepatitis B und C sind in der Abb. Vorgestellt. 6-5. Virale Hepatitis B (8 Hauptgenotypen - AH) wird in Blut und anderen biologischen Flüssigkeiten (Samen, Speichel, Nasopharyngealschleim) nachgewiesen, die auf vier Hauptwege übertragen werden:

• perinatal (von Mutter zu Kind in der pränatalen Phase und in der Wehen);

• parenteral (durch Blut);

• horizontal (mit engem Haushaltskontakt oder durch infizierte gewöhnliche Objekte; hauptsächlich in der frühen Kindheit beobachtet).

Bei Kindern ist der Hauptübertragungsweg der viralen Hepatitis B perinatal. Wenn eine schwangere Frau Trägerin der viralen Hepatitis B ist (und außerdem HBeAg positiv ist), beträgt die Wahrscheinlichkeit einer Infektion eines Neugeborenen mit der Entwicklung eines Trägers des Virus 90%. Als Erwachsene sterben 25% dieser Kinder an chronischem Leberversagen oder Leberkrebs. Obwohl HBsAg, HBeAg und DNA von Virushepatitis B in der Muttermilch gefunden werden, beeinflusst die Art der Fütterung nicht das Risiko der Übertragung von Virushepatitis B. Andere Risikofaktoren für Hepatitis B sind:

- Transfusion von Blut und / oder seinen Bestandteilen;

- Injektion von Drogen, Tattoos, Piercing und anderen invasiven Verfahren auf der Haut;

- ungeschützter penetrativer Sex, insbesondere Anal- und Vaginalverkehr;

- Arbeit in medizinischen Einrichtungen;

In Regionen mit niedriger Endemizität der HBV-Infektion tritt die höchste Inzidenz bei Jugendlichen und jungen Menschen auf. Die häufigsten Übertragungswege der viralen Hepatitis B in diesen Gruppen sind sexuell und parenteral (mit unsicheren Injektionen, insbesondere der Wiederverwendung von Einwegspritzen).

Es wird angenommen, dass chronische Hepatitis B (CHB) eine primäre chronische Erkrankung oder eine Krankheit ist, die nach einer gelöschten oder subklinischen Form einer akuten Infektion auftritt.

- Initial- oder Immuntoleranz;

- Immunantwort (replikativ), fortschreitend mit ausgeprägter klinischer und Laboraktivität;

Die DNA des Hepatitis-B-Virus (HBV-DNA) verursacht keine Zytolyse. Schäden an Hepatozyten sind mit Immunantworten verbunden, die als Reaktion auf zirkulierende virale und hepatische Antigene auftreten. In der 2. Phase der Virusreplikation werden Virusantigene exprimiert: HBsAg (Oberfläche), HBcAg, (Kern), HBeAg (Abb. 6-5, a), die Immunantwort ist ausgeprägter, was massive Nekrose des Leberparenchyms und weitere Mutationen des Virus verursacht.

Die Replikation des Hepatitis-B-Virus ist auch außerhalb der Leber möglich - in Knochenmarkszellen, mononukleären Zellen, der Schilddrüse und der Speicheldrüse, was zu extrahepatischen Manifestationen der Erkrankung führt.

Die Übertragungswege der chronischen Hepatitis C (CHC) ähneln denen der CHB. Im Gegensatz zur viralen Hepatitis B hat das RNA-Hepatitis-C-Virus eine direkte hepatotoxische Wirkung. Infolgedessen sind die Replikation des Virus und seine Persistenz im Körper mit der Aktivität und dem Fortschreiten der Hepatitis verbunden. Interessanterweise ist virale Hepatitis C in der Lage, Apoptose (programmierter Tod) der davon betroffenen Zellen zu blockieren, um lange im menschlichen Körper zu bleiben. Apoptose ist ein normaler Prozess, der den Körper von "abgenutzten" oder erkrankten Zellen befreit. Das Protein, das im Genom der viralen Hepatitis C, bekannt als NS5A, kodiert, blockiert die Öffnung von Kaliumkanälen in den Leberzellen, schützt seine "Schutzräume" vor dem natürlichen Tod und bleibt somit lange Zeit im menschlichen Körper. Der Lebenszyklus der viralen Hepatitis C ist in Abb. 6-5, b.

Abb. 6-5. Chronische Hepatitis C und B: a - Diagnose von Hepatitis C und B und die Dynamik von serologischen Markern von Hepatitis B; b - der Lebenszyklus des Hepatitis-C-Virus

Der Erreger der chronischen Hepatitis D (HGO) ist ein RNA-haltiges Partikel, dessen äußere Hülle durch HBsAg repräsentiert wird. Im Zentrum des Partikels befindet sich das Antigen des Hepatitis-D-Virus.Das Delta-Virus vermag sich in Leberzellen nur in Gegenwart von viraler Hepatitis B zu vermehren, da seine Proteine ​​dazu verwendet werden, die Zelle des Delta-Virus-Partikels zu verlassen. Die Krankheit verläuft gleichzeitig mit viraler Hepatitis B, wie die Coil-Superinfektion.

Das klinische Bild der chronischen Hepatitis ist schwach und unspezifisch. Asymptomatischer Verlauf wird bei 25% der Patienten beobachtet. Die Entstehung einer chronischen Hepatitis tritt häufig bei akuten Hepatitiden auf, die in Form von atypischen (ausgelöschten, anikteren, subklinischen) Formen auftreten, und extrem selten bei manifesten (ikterischen) Formen der akuten Hepatitis. Die akute Phase der Hepatitis und das Auftreten von klinischen Symptomen der chronischen Form der Krankheit sind 5 Jahre oder länger unterteilt.

Die klinischen Erscheinungsformen der langdauernden Hepatitis hängen vom Alter des Kindes zum Zeitpunkt der Ansteckung, der Schwere morphologisch ab

Veränderungen in der Leber, die Phase des infektiösen Prozesses (Replikation, Integration), prämorbider Hintergrund. Bei Kindern ist im Gegensatz zu Erwachsenen die cholestatische Variante der chronischen Hepatitis selten; Bei Cholestase ist es notwendig, kongenitale Anomalien innerhalb oder extrahepatische Passagen, Mangel an α-1-Antitrypsin, Mukoviszidose auszuschließen. Die Hauptsyndrome der Krankheit sind in der Tabelle angegeben. 6-5.

Tabelle 6-5. Die Hauptsyndrome der chronischen Virushepatitis

Extrahepatische Manifestationen im Zusammenhang mit extrahepatischen Replikation des Virus, mehr charakteristisch für CHC, können wiederkehrende Dermatitis, hämorrhagische Vaskulitis, Glomerulonephritis, Arthropathie, Thyreoiditis, Sjögren-Syndrom, Pankreatikopathie manifestieren. Extrahepatische Manifestationen entwickeln sich am häufigsten in der Pubertät, Mädchen entwickeln endokrine Störungen, Jungen entwickeln Glomerulonephritis und andere Krankheiten.

Die extrahepatischen Manifestationen umfassen vaskuläre Veränderungen (Tabelle 6-6; Abb. 6-6). Bei Kindern sind sie viel weniger häufig, ihre Anwesenheit erfordert ein umfassendes Studium der Funktionen der Leber.

Tabelle 6-6. Vaskuläre extrahepatische Manifestationen bei chronischer Hepatitis

Abb. 6-6. Vaskuläre extrahepatische Manifestationen bei chronischer Hepatitis: A - Teleangiektasie; b - Kapillare; in - palmares Erythem

Spezifische Methoden. Mit dem enzymgekoppelten Immunosorbent-Assay (ELISA) werden die Hauptmarker von CG nachgewiesen, mit Hilfe der Polymerase-Kettenreaktion (PCR) wird DNA- oder RNA-Virus nachgewiesen (Tabelle 6-7; Abbildung 6-5, a).

Tabelle 6-7. Markerdiagnose der chronischen Hepatitis B und C

Serologische Marker der viralen Hepatitis B werden verwendet, um die Diagnose und das Stadium der Erkrankung zu bestimmen.

Antigene wurden oben dargestellt (siehe Fig. 6-5, a). Antikörper gegen das Oberflächenantigen des Virus (Anti-HBsAg) erscheinen nach 3-6 Monaten im Blut und persistieren für viele Jahre oder möglicherweise lebenslang. Ihr Nachweis zeigt entweder eine frühere Infektion oder eine vorherige Impfung an.

Das Kernantigen (HBcAg) im Blut zirkuliert gewöhnlich nicht, jedoch erscheinen Antikörper gegen es in den frühen Stadien der Krankheit, ihr Titer erreicht schnell ein Maximum und nimmt dann allmählich ab (verschwindet aber nicht vollständig). Zuerst erscheinen Antikörper der IgM-Klasse (Anti-HBcAg-IgM), dann erscheinen IgG. Antigen E (HBeAg) erscheint zu Beginn der Erkrankung für kurze Zeit im Blut, begleitet von der Produktion von Antikörpern dagegen (Anti-HBe).

Die chronische HBV-Infektion ist durch das Vorhandensein von HBsAg und Anti-HBcAg-IgG im Blut gekennzeichnet.

In CHC werden zusätzlich zur Virämie (HCV-RNA) Antikörper der Klassen IgM und IgG nachgewiesen. Außerhalb der Exazerbation von RNA werden CHC und Anti-HCV-IgM nicht nachgewiesen, aber Antikörper der IgG-Klasse persistieren (siehe Tabelle 6-7).

Zu den unspezifischen Methoden gehören biochemische, immunologische Tests und instrumentelle Studien.

Biochemische Tests enthalten keine Informationen über die Ätiologie der Krankheit, sondern spiegeln die Art der Leberschädigung und den Zustand ihrer Funktion wider. Dazu gehören:

• erhöhter Spiegel von Leberenzymen: Bei CG ist der ALT-Anstieg ausgeprägter als bei AST, was mit einer unterschiedlichen Lokalisation der Enzyme einhergeht (ALT - im Zytoplasma, AST - in den Mitochondrien), bei Zirrhose hingegen überwiegt AST-Aktivität gegenüber ALT; eine Zunahme solcher Enzyme wie Lactatdehydrogenase, γ-Glutamyltranspeptidase,

• Beeinträchtigung des Fett- und Pigmentstoffwechsels: Anstieg der direkten Fraktion von Bilirubin, Gesamtcholesterin, β-Lipoproteinen, alkalischer Phosphatase, 5-Nukleotidaseaktivität;

• Verletzung der Protein-Synthese-Funktion der Leber: Abnahme des Gesamtproteins, Erhöhung des Thymol-Tests, Abnahme der Sublimatprobe, Abnahme des Prothrombinspiegels, persistierende Dysproteinämie durch Anstieg der Globulinfraktionen, insbesondere der γ-Globuline, und Abnahme des Albuminspiegels.

Biochemische Syndrome, die eine gestörte Leberfunktion widerspiegeln, sind in Kapitel 1 dargestellt (siehe Tabelle 1-8, Veränderungen der Proteinfraktionen - Abb. 1-16, b).

Immunologische Tests. Gekennzeichnet durch niedrigere Spiegel von T-Suppressoren, erhöhte Spiegel von Serum-Immunglobulinen.

Instrumentelle Methoden. Ultraschall der Leber ist eine obligatorische Methode der Forschung in der chronischen Hepatitis, wie es ermöglicht, die Leber zu visualisieren, seine Größe zu bestimmen, Leberzirrhose und portale Hypertension zu identifizieren. Auch mit asymptomatischen Erkrankungen mit Hilfe dieser Methode ist es möglich, einen Anstieg der Leber, eine Veränderung der Echogenität des Parenchyms zu erkennen. Re-hepatography, Punktions-Biopsie der Leber kann verwendet werden.

Heute ist die Leberbiopsie der Goldstandard für die Diagnose von Lebererkrankungen (Abb. 6-7, a). Bei der Biopsie mit einer speziellen Nadel bekommen Sie ein Stück der Leber mit einem Durchmesser von etwa 1 mm. Der Eingriff wird in örtlicher Betäubung oder Vollnarkose und unter Kontrolle eines Ultraschalls durchgeführt, da es notwendig ist, den Nadelverlauf zu kontrollieren, um die Manipulation sicher zu machen.

Der Grad der CG-Aktivität wird häufig anhand eines semi-quantitativen histologischen Aktivitätsindexes, auch bekannt als Knodell-System, in Punkten definiert (siehe Tabelle 6-3). Die Histologie der Biopsie (Gewebeprobe) der Leber ermöglicht es Ihnen, eine Entscheidung über die Notwendigkeit und Taktik der antiviralen Therapie zu treffen.

Die morphologische Untersuchung von Leberbiopsien bereits in den ersten Lebensmonaten des Kindes mit primärer chronischer Hepatitis zeigt Entzündungszeichen, die über viele Jahre fortbestehen, sowie progressive Fibrose mit Zirrhosebildung.

Abb. 6-7. Diagnose der chronischen Hepatitis: a - eine Biopsietechnik; histologisches Bild: b - CHB (Hämatoxylin-Eosin-Anfärbung; & ge; 400); in - CHC (x 400).

HBV ist durch Nekrose gekennzeichnet (Abb. 6-7, b); pathognomonisches Zeichen der chronischen Hepatitis C - Vakuolisierung von Hepatozytenkernen, den sogenannten Milchglas-Hepatozyten, sowie deren abgestufte Nekrose (Abbildung 6-7, c).

Die Differentialdiagnostik erfolgt bei Erbkrankheiten (Glykogenose, Lipidose, α-1-Antitrypsin-Mangel, Gilbert-Syndrom und andere pigmentierte Hepatose); parasitär (Opisthorchose, Echinokokkose), austauschbar (Wilson-Konovalov-Krankheit) usw. In der Überprüfung der Krankheit mit Daten Ultraschall der Leber, Ösophagogastroduodenoskopie, CT und andere spezielle Methoden der Forschung.

In der Phase der Replikation (Exazerbation) wird der Krankenhausaufenthalt in der spezialisierten Abteilung, die Bettruhe, die strenge Diättherapie gezeigt.

Basistherapie umfasst die Ernennung von antiviralen Medikamenten. Hinweise für seinen Zweck:

• Vorhandensein von Markern der aktiven Hepatitisreplikation;

• ALT-Pegel ist mehr als 2-3 mal höher als normal;

• fehlende Cholestase und Zeichen einer Zirrhose mit Dekompensation;

• Fehlen schwerer Begleiterkrankungen in der Dekompensationsstufe;

• Fehlen von Autoimmunerkrankungen, Immunschwäche, gemischte Hepatitis.

Interferoninduktoren zeichnen sich durch eine geringe Toxizität und das Fehlen von Nebenwirkungen aus, im Gegensatz zu Interferonpräparaten ist es dank ihrer Verwendung möglich, die Lebenserwartung bei Kindern und Erwachsenen signifikant zu erhöhen (Abb. 6-8).

Abb. 6-8. Chronische Hepatitis (Verlauf und Behandlung): a - antivirale Behandlung von Kindern und Erwachsenen mit chronischer Virushepatitis B und C und den gewonnenen Lebensjahren; b - der natürliche Verlauf der Hepatitis B

Interferonpräparate sind bei Psychosen, epidemischem Syndrom, schwerer Neutrophilitis und Thrombozytopenie, Autoimmunkrankheiten (AIG, Thyreoiditis usw.), dekompensierter Leberzirrhose und Nierenerkrankungen sowie Herzerkrankungen im Dekompensationsstadium kontraindiziert.

Interferon-a-2b (Reaferon *, Roferon *, Neuroferon *) - Lyophilisat zur Herstellung einer Suspension zum Einnehmen - wird 30 Minuten vor einer Mahlzeit verschrieben. Vor Gebrauch werden 1-2 ml gekochtes Wasser in den Inhalt der Durchstechflasche gegeben. Die Arzneimittelinjektionen werden mit CHB in einer Dosis von 5 Millionen IE / m², mit CHC - 3 Millionen IE / m² Körperoberfläche dreimal pro Woche (1 Mal mit einem Intervall von 72 Stunden) s / c oder V / m verabreicht. Die berechnete Dosis von Interferon wird anfänglich innerhalb von 3 Monaten verabreicht. Nach dieser Zeit führen Sie eine Kontrollstudie durch (RNA oder DNA des Virus, Aktivität). Wenn es bei diesen Indikatoren keinen eindeutigen positiven Trend gibt (Verschwinden von RNA, Virus-DNA aus dem Blut, Reduktion von ALT), ist es besser, die Behandlung mit diesem Schema abzubrechen oder zu einer Kombinationstherapie überzugehen. Wenn jedoch die Aktivität von ALT abnimmt, ein Abfall der Konzentration von RNA, Virus-DNA im Blut, wird die Behandlung gemäß dem gewählten Schema für weitere 3 Monate fortgesetzt, gefolgt von einer Kontrolle

Laborforschung. Bei einem positiven Trend bei chronischer Hepatitis C wird die Behandlung noch 3 Monate fortgesetzt, um die Behandlungsergebnisse zu konsolidieren. So beträgt der Behandlungsverlauf bei chronischer Hepatitis B 6 Monate, bei chronischer Hepatitis C 9-12 Monate.

In der pädiatrischen Praxis wird Viferon (eine Kombination von α-Interferon mit Membranstabilisatoren) verwendet, die in rektalen Zäpfchen erhältlich ist. Dosen für Kinder: bis zu 3 Jahren - 1 Million IE, älter als 3 Jahre - 2 Millionen IE 2 mal am Tag mit einem Intervall von 12 Stunden 3 mal pro Woche. Bei Patienten, die mit dem Programmprotokoll unter Verwendung von Viferon behandelt wurden, wird die Wirksamkeit der Behandlung nach den oben beschriebenen Prinzipien beurteilt. Wenn in dieser Kategorie von Patienten mit einer Kontrollstudie 3 Monate nach Beginn der Therapie kein positiver Effekt auftritt, kann Viferon durch Reaferon *, Roferon * ersetzt werden.

Der Induktor von α-Interferon Megluminacridonacetat (Cycloferon *) wird mit CG 6-10 mg / kg pro Tag, 10 Injektionen täglich, dann 3 mal pro Woche für 3 Monate als komplexe Therapie verabreicht.

Antivirale Medikament Tiloron (Amixin) wird Kindern über 7 Jahren in Tabletten von 0,125 oral nach den Mahlzeiten verschrieben, für die ersten 2 Tage täglich, dann 125 mg jeden zweiten Tag - 20 Tabletten, dann 125 mg 1 Mal pro Woche für 10-20 Wochen. Der Verlauf der Behandlung für CHA - 2-3 Wochen, mit CHB - 3-4 Wochen.

Im Fall von CHB auf dem Hintergrund der Virusreplikation wird das antivirale Chemotherapeutikum Lamivudin (Zeffix, Epivir *) in einer oralen Lösung und in Tabletten empfohlen. Bei Kindern ab 3 Monaten wird eine Dosis von 3 mg / kg pro Tag verabreicht, in einem Verlauf von 9-12 Monaten jedoch nicht mehr als 100 mg oral einmal täglich. Tabletten 100 mg 1 Mal pro Tag wird Jugendlichen (16 Jahre und älter) oral verschrieben, unabhängig von der Mahlzeit.

Im Allgemeinen ist die Interferontherapie bei 40% der Patienten mit chronischer Hepatitis B und bei 35% der Patienten mit chronischer Hepatitis C wirksam, aber bei 10-30% der Patienten nach dem Ende der Behandlung ist ein Wiederauftreten der Krankheit möglich.

In schwerer Form der chronischen Hepatitis C werden Glukokortikoide verschrieben: Prednison oder Methylprednisolon in Tabletten von 0,001; 0,0025 und 0,005 mg zu 1-2 mg / kg pro Tag in 2 aufgeteilten Dosen ohne täglichen Rhythmus. Nach Erreichen der Remission wird die Dosis um 5-10 mg auf eine Erhaltungsdosis von 0,3-0,6 mg / kg pro Tag reduziert: 10-15 mg / Tag Prednisolon oder 8-12 mg / Tag Methylprednisolon.

Kriterien für die Wirksamkeit der Behandlung:

• biochemisch - die aussagekräftigste Bestimmung des ALT-Spiegels und während der Behandlung sollte die Aktivität von ALT während des gesamten Verlaufs und weitere 6 Monate nach Absetzen und dann alle 3 bis 6 Monate für 3 Jahre bestimmt werden;

• Virologie - Bestimmung von RNA, DNA eines Virus durch PCR;

• histologisch - die informativsten, um die Wirksamkeit der Behandlung zu beurteilen, aber in der Praxis ist es nicht immer realisierbar, vor allem in der Pädiatrie.

Biochemische Remission am Ende der Behandlung beinhaltet die Normalisierung der Enzymspiegel unmittelbar nach dem Ende der Therapie; vollständige Remission - Normalisierung der AST- und ALT-Spiegel und das Verschwinden von RNA, Virus-DNA unmittelbar nach der Behandlung; stabile biochemische Remission - Aufrechterhaltung des Normalwerts von Transaminasen 6 Monate oder mehr nach Absetzen der Therapie; stabile vollständige Remission - Erhaltung der normalen Spiegel von AST und ALT und die Abwesenheit von RNA, Virus-DNA 6 Monate nach der Behandlung.

Im Falle einer stabilen vollständigen Remission wird empfohlen, den Patienten für mindestens 2 Jahre mit einer Häufigkeit von 1 alle 6 Monate zu überwachen. In der Remissionsphase (HVG-Integrationsphase) wird die antivirale Therapie normalerweise nicht durchgeführt. Die Behandlung besteht aus der Organisation einer Diät, Therapie, Verbindung von Probiotika, Enzymen, pflanzlichen Heilmitteln und Abführmitteln, um gastrointestinale Dysfunktion und intestinale Autointoxikation zu verhindern.

Begleittherapie ist symptomatische und pathogenetische Behandlung.

Zur Linderung der Cholestase werden Ursodean *, Urdox *, Ursofalk *) als Monotherapie in der nichtreplikativen Phase der Hepatitis, in der replikativen Phase in Kombination mit Interferonen bis zu 6-12 Monaten bei 10 mg / kg einmal täglich vor dem Zubettgehen eingesetzt.

Hepatoprotektoren mit der Fähigkeit, Hepatozyten zu schützen, werden in Kursen von bis zu 1,5-2 Monaten verordnet. Wiederholter Verlauf - nach 3-6 Monaten je nach Indikation.

Artischocken-Extrakt (Hofitol *) ist ein pflanzliches Arzneimittel, das hepatoprotektive und choleretische Wirkungen hat. Hofitol * wird Kindern ab 6 Jahren mit 1-2 Tabletten oder 1/4 TL verschrieben. Lösung zum Einnehmen 3 mal täglich vor den Mahlzeiten, Jugendliche - 2-3 Tabletten oder 0,5-1 TL. Lösung 3 mal am Tag, der Kurs - 10-20 Tage. Lösung für die intramuskuläre oder intravenöse langsame Verabreichung - 100 mg (1 Ampulle) für 8-15 Tage; Durchschnittsdosen können insbesondere bei stationärer Behandlung signifikant erhöht werden.

Hepatoprotector "Liv 52 *" ist ein Komplex von biologisch aktiven Substanzen pflanzlichen Ursprungs; Es ist für Kinder über 6 Jahre alt, 1-2 Tabletten 2-3 mal am Tag, Jugendliche - 2-3 Tabletten 2-3 mal am Tag verschrieben.

Ademethionin (Heptral *) ist ein Hepatoprotektor, der choleretische und cholekinetische sowie einige antidepressive Wirkungen hat. Kinder werden innen, in / m, in / in mit Vorsicht verschrieben. Mit intensiver Pflege in

die ersten 2-3 Wochen der Behandlung - 400-800 mg / Tag in / in langsam oder in / m; das Pulver wird nur in einem speziellen anhaftenden Lösungsmittel (Lösung von L-Lysin) gelöst. Für die Erhaltungstherapie - 800-1600 mg / Tag oral zwischen den Mahlzeiten, ohne zu kauen, vorzugsweise am Morgen.

Die wichtigsten Präventionsmaßnahmen sollten darauf ausgerichtet sein, eine Infektion mit Hepatitis-Viren zu verhindern, weshalb eine Früherkennung von Patienten mit ausgelöschten Formen der Erkrankung und deren adäquate Behandlung erforderlich sind. HBsAg-Träger benötigen regelmäßige (mindestens 1-mal in 6 Monaten) Überwachung von biochemischen und virologischen Indikatoren, um die Aktivierung und Replikation des Virus zu verhindern.

Für die Impfung gegen Hepatitis B werden rekombinante Impfstoffe verwendet: "Biovac B *", "Endzheriks B *", "Evuks B *", "Shanvak-B *" und andere. RD für Neugeborene und Kinder unter 10 Jahren - 10 mcg (0, 5 ml Suspension), für Kinder über 10 Jahre alt - 20 μg (1 ml Suspension).

Neugeborene, die von Müttern, die Träger von Hepatitis B sind, zusammen mit dem Impfstoff erhalten, werden zur Verabreichung von Hepatitis-B-Immunglobulin empfohlen, und die Medikamente sollten an verschiedenen Orten verabreicht werden. Gemäß den in der Russischen Föderation bestehenden Regeln wird die Impfung dieser Kategorie von Kindern viermal gemäß dem Schema durchgeführt: 0 (am Tag der Geburt) -1-2-12 Monate des Lebens. Gegen Hepatitis B geimpft sicher Jugendliche im Alter von 11 bis 13 Jahren nach dem gleichen Muster.

Gesundheitsfachkräfte und Personen, bei denen das Risiko einer Hepatitis-B-Infektion besteht, sind weitgehend geimpft, und die Impfung verringert schrittweise das Infektionsniveau der russischen Bevölkerung mit dem Hepatitis-B-Virus.

Ein Impfstoff gegen Hepatitis C ist noch nicht entwickelt worden, und deshalb ist die Verhinderung von Hepatitis C auf der Unterdrückung aller Möglichkeiten der parenteralen (einschließlich Transfusions-) Infektion aufgebaut.

Die klinische Beobachtung wird nachstehend beschrieben.

Die Wahrscheinlichkeit einer vollständigen Erholung ist vernachlässigbar. Bei chronischer Hepatitis B tritt die langfristige Persistenz des verursachenden Virus auf, möglicherweise in Verbindung mit einem aktiven pathologischen Prozess. Im Durchschnitt entwickeln nach 30 Jahren 30% der Patienten mit chronisch aktiver Hepatitis B Leberzirrhose. Innerhalb von 5 Jahren tritt etwa jeder vierte Patient mit Hepatitis-B-Zirrhose mit dekompensierter Leberfunktion auf, weitere 5-10% der Patienten entwickeln Leberkrebs (siehe Abb. 6-8). Ohne Behandlung sterben etwa 15% der Patienten mit Zirrhose innerhalb von 5 Jahren. In 1-1,5% der Fälle bildet sich eine Zirrhose und in den restlichen 89% eine verlängerte Remission mit dem HBsAg-Träger. Bei ΧΓD ist die Prognose ungünstig: In 20-25% der Fälle fließt der Prozess in Leberzirrhose; Freisetzung aus dem Pathogen tritt nicht auf. CHC fließt langsam, sanft, ohne die Virämie für viele Jahre zu stoppen, mit einer periodischen Erhöhung der Transaminase-Aktivität und mit einer ausgeprägten Tendenz zur Fibrose. Im weiteren Verlauf entwickeln sich Zirrhose und hepatozelluläres Karzinom.

K75.4. Autoimmunhepatitis.

AHI ist eine progressive hepatozelluläre Entzündung der Leber unbekannter Ätiologie, gekennzeichnet durch die Anwesenheit von periportalen Hepatitis, häufige Assoziation mit anderen Autoimmunerkrankungen, erhöhte Konzentration von Immunglobulinen (Hypergammaglobulinämie) und das Vorhandensein von Autoantikörpern im Blut.

Wie andere Autoimmunkrankheiten ist AIH häufiger bei Frauen mit einer Gesamt-Inzidenz von etwa 15-20 Fällen pro 100.000 Einwohner. Im Kindesalter liegt der Anteil von AIG bei chronischer Hepatitis zwischen 1,2 und 8,6%, beobachtet im Alter von 6-10 Jahren. Das Verhältnis von Mädchen und Jungen ist 3-7: 1.

Ätiologie und Pathogenese

Im Zentrum des pathogenetischen Mechanismus der Entstehung der AIH steht ein angeborener Defekt der Membranrezeptoren HLA. Patienten haben einen Defekt in der T-Suppressorfunktion, die durch einen HLA-Haplotyp verknüpft ist, was zu einer unkontrollierten Synthese von B-Lymphozyten von Antikörpern der IgG-Klasse führt, die die Membranen normaler Hepatozyten zerstören und pathologische Immunantworten gegen ihre eigenen Hepatozyten entwickeln. Oft umfasst der Prozess nicht nur die Leber, sondern auch die großen Drüsen der äußeren und inneren Sekretion, einschließlich der Bauchspeicheldrüse, Schilddrüse und Speicheldrüsen. Als Hauptfaktor der Pathogenese der AIH wird eine genetische Prädisposition (Immunoreaktivität gegenüber Autoantigenen) in Betracht gezogen, die jedoch an sich nicht ausreicht. Es wird angenommen, dass das Verfahren auslösende Mittel (Trigger) benötigt, unter denen Viren (Epstein-Barr, Masern, Hepatitis A und C) und einige Medikamente (zB Interferonpräparate) und ungünstige Umweltfaktoren berücksichtigt werden.

Abb. 6-9. Pathogenese von AIH

Die Pathogenese der AIH ist in Abb. 6-9. Der Effektormechanismus der Schädigung von Hepatozyten ist wahrscheinlich eher mit der Reaktion von Autoantikörpern gegen Hepatozyten-spezifische Hepatozyten-Antigene als mit direkter T-Zellen-Zytotoxizität verbunden.

Derzeit gibt es 3 Arten von AIG:

- Typ 1 ist eine klassische Variante, sie macht 90% aller Erkrankungsfälle aus. Detektiert Antikörper gegen glatte Muskelzellen (Smooth Muscle Antikörper - SMA) und nukleäre Antigene (leberspezifisch)

Protein - Antinukleäre Antikörper - ANA) in einem Titer von mehr als 1:80 bei Jugendlichen und mehr als 1:20 bei Kindern;

- Typ 2 ist etwa 3-4% aller Fälle von AIG, die meisten Patienten sind Kinder von 2 bis 14 Jahren. Antikörper gegen Leber- und Nierenmikrosomen werden nachgewiesen (Leber-Nieren-Mikrosomen - LKM-1);

- Typ 3 ist durch das Vorhandensein von Antikörpern gegen lösliches Leberantigen (lösliches Leberantigen - SLA) und Leberpankreasantigen (LP) gekennzeichnet.

Einige Merkmale von AIG unter Berücksichtigung der Typen sind in der Tabelle dargestellt. 6-8.

Tabelle 6-8. Klassifizierung und Merkmale der Typen AIG

Die Krankheit ist in 50-65% der Fälle durch das plötzliche Auftreten von Symptomen ähnlich denen der viralen Hepatitis gekennzeichnet. In einigen Fällen beginnt es allmählich und manifestiert sich durch Müdigkeit, Anorexie und Gelbsucht. Andere Symptome sind Fieber, Arthralgie, Vitiligo (eine Pigmentstörung, die in bestimmten Bereichen der Haut zum Verschwinden des Melaninpigments führt) und Nasenbluten. Die Leber ragt 3-5 cm vom Rand des Rippenbogens vor und ist verdichtet, es besteht eine Splenomegalie, der Bauch ist vergrößert (Abb. 6-10, a). In der Regel werden extrahepatische Zeichen einer chronischen Lebererkrankung nachgewiesen: Besenreiser, Teleangiektasien, Erythema palmar. Einige Patienten haben ein cushingoides Aussehen: Akne, Hirsutismus und rosa Strii an den Oberschenkeln und dem Bauch; 67% sind mit anderen Autoimmunerkrankungen diagnostiziert: Hashimoto Thyreoiditis, rheumatoide Arthritis, etc.

Die Diagnose basiert auf dem Nachweis von Syndromen der Zytolyse, Cholestase, Hypergammaglobulinämie, eine Erhöhung der Konzentration von IgG, Hypoproteinämie, ein starker Anstieg der ESR, bestätigt durch den Nachweis von Autoantikörpern gegen Hepatozyten.

Das Syndrom des Hypersplenismus, seine Merkmale sind charakteristisch:

• Panzytopenie (Abnahme der Anzahl aller Blutzellen): Anämie, Leukopenie, Neutropenie, Lymphopenie, Thrombozytopenie (mit einem scharfen Schweregrad, Blutungssyndrom erscheint);

• kompensatorische Hyperplasie des Knochenmarks.

In der Diagnose von absoluter Bedeutung instrumentelle Methoden der Forschung (Scannen, Leberbiopsie, etc.).

Morphologische Veränderungen in der Leber mit AIH sind charakteristisch, aber nicht spezifisch. CG tritt in der Regel in multilobuläre Zirrhose über (Abb. 6-10, b); gekennzeichnet durch ein hohes Maß an Aktivität: periportal

Nekrose, portoportale oder centroportale Brückennekrose, seltener portale oder lobuläre Hepatitis, hauptsächlich lymphozytäre Infiltration mit einer großen Anzahl von Plasmazellen, Bildung von Sockeln (Abb. 6-10, c).

Abb. 6-10. AIG: a - ein Kind mit einem Ergebnis in Leberzirrhose; b - Makropräparation: makronoduläre Zirrhose; c - mikroskopische Probe: histologisches Bild (Hämatoxylin-Eosin-Färbung; χ 400)

Die Differentialdiagnostik erfolgt mit CHB, Cholezystitis, Wilson-Konovalov-Krankheit, arzneimittelinduzierter Hepatitis, α-1-Antitrypsinmangel etc.

Ordnen Sie eine bestimmte und wahrscheinliche AIG zu. Die erste Option ist durch das Vorhandensein der obigen Indikatoren gekennzeichnet, einschließlich einer Erhöhung der Autoantikörpertiter. Darüber hinaus gibt es keine viralen Marker im Serum, Schäden an den Gallengängen, Kupferablagerungen im Lebergewebe, keine Hinweise auf Bluttransfusionen und die Verwendung hepatotoxischer Medikamente.

Die wahrscheinliche Option von AIG ist gerechtfertigt, wenn die vorhandenen Symptome Ihnen erlauben, über AIG nachzudenken, aber nicht für eine Diagnose ausreichen.

Die Grundlage ist eine immunsuppressive Therapie. Vorgeschriebenes Prednison, Azathioprin oder Kombinationen davon, die eine klinische, biochemische und histologische Remission bei 65% der Patienten innerhalb von 3 Jahren ermöglichen. Die Behandlung dauert mindestens 2 Jahre, um eine Remission für alle Kriterien zu erreichen.

Prednisolon wird in einer Dosis von 2 mg / kg (die maximale Dosis beträgt 60 mg / Tag) mit einer allmählichen Abnahme von 5-10 mg alle 2 Wochen unter der wöchentlichen Kontrolle der biochemischen Parameter verschrieben. In Ermangelung einer Normalisierung der Transaminasen wird zusätzlich Azithioprin in einer Anfangsdosis von 0,5 mg / kg (Höchstdosis 2 mg / kg) verschrieben.

Nach einem Jahr ab Beginn der Remission ist es wünschenswert, die immunsuppressive Therapie abzubrechen, jedoch erst nach einer Kontrollpunktion der Leberbiopsie. Morphologische Studie sollte die Abwesenheit oder minimale Aktivität von entzündlichen Veränderungen anzeigen.

Mit der Unwirksamkeit der Glukokortikoidtherapie wird Cyclosporin (sandy-nemum neoral *) zur oralen Anwendung ab dem ersten Lebensjahr verwendet, das in einer Lösung von 100 mg in 50 ml in einer Flasche, Kapseln von 10, 25, 50 und 100 mg freigesetzt wird,

verschreiben das Medikament in einer Dosis von 2-6 mg / kg pro Tag (nicht mehr als 15 mg / m2 pro Woche). Cyclophosphamid (Cyclophosphamid *) wird intravenös in einem Tropf in einer Dosis von 10-12 mg / kg einmal in 2 Wochen, dann in Tabletten von 0,05 g 15 mg / kg einmal in 3-4 Wochen verschrieben, die Kursdosis ist nicht mehr als 200 mg / kg.

Die primäre Resistenz gegen die Behandlung wird in 5-14% der Patientinnen beobachtet. Sie unterliegen in erster Linie Konsultationen in Lebertransplantationszentren.

Primärprophylaxe wurde nicht entwickelt, sekundär ist in der frühen Diagnose, Follow-up von Patienten (unten beschrieben) und langfristige immunsuppressive Therapie.

Die Krankheit ohne Behandlung geht kontinuierlich voran und hat keine spontane Remission - Leberzirrhose wird gebildet. Mit AIG Typ 1 sind Glukokortikoide häufiger wirksam und die Prognose ist relativ günstig: In vielen Fällen ist eine verlängerte klinische Remission möglich. Bei AIH Typ 2 schreitet die Krankheit gewöhnlich schnell zu Zirrhose voran. Typ 3 ist klinisch nicht gut definiert und sein Verlauf wurde nicht untersucht.

Mit der Wirkungslosigkeit der immunsuppressiven Therapie ist eine Lebertransplantation bei Patienten indiziert, wonach die 5-Jahres-Überlebensrate mehr als 90% beträgt.

K71. Medizinische Hepatitis.

Drogenhepatitis ist ein toxischer Leberschaden, einschließlich idiosynkratischer (unvorhersagbarer) und toxischer (vorhersehbarer) Arzneimittel-induzierter Lebererkrankungen, die mit der Einnahme von hepatotoxischen Arzneimitteln und toxischen Substanzen verbunden sind.

Ätiologie und Pathogenese

Die Leber spielt eine wichtige Rolle im Stoffwechsel von Xenobiotika (Fremdstoffe). Die Gruppe der Enzyme im endoplasmatischen Retikulum der Leber, bekannt als "Cytochrom P450", ist die wichtigste Familie der Stoffwechselenzyme in der Leber. Cytochrom P450 absorbiert etwa 90% der toxischen und Arzneimittelprodukte.

Oft wird die Leber ein Ziel für ihre schädlichen Wirkungen. Direkte und indirekte Arten von Leberschäden werden unterschieden.

Der direkte Typ des Leberschadens hängt von der Dosis des Arzneimittels ab und ist auf die Wirkung des Arzneimittels auf die Leberzellen und seine Organellen zurückzuführen. Zu Arzneimitteln mit einer obligaten dosisabhängigen hepatotoxischen Wirkung gehören Paracetamol und Antimetaboliten, die zur Nekrose von Hepatozyten führen. Tetracyclin, Mercaptopurin, Azathioprin, Androgene, Östrogene usw. können auch direkte Leberschäden verursachen.

Bei der Einnahme von Nitrofuranen, Rifampicin, Diazepam, Meprobamat, etc. wird ein indirekter Typ von Leberschaden beobachtet, der nicht von der Dosis der Medikamente abhängig ist. Dieser Typ spiegelt die individuelle Reaktion des Körpers des Kindes als eine Manifestation einer Arzneimittelhypersensibilität wider.

Die Leber ist am Stoffwechsel verschiedener Xenobiotika durch Biotransformationsprozesse beteiligt, die in zwei Phasen unterteilt sind.

• Die erste Phase sind die oxidativen Reaktionen, die unter Beteiligung von Cytochrom P450 stattfinden. Während dieser Phase können aktive Metaboliten entstehen, von denen einige hepatotoxische Eigenschaften haben.

• Die zweite Phase, während der die Konjugation der zuvor gebildeten Metaboliten mit Glutathion, Sulfat oder Glucuronid stattfindet, was zur Bildung nicht toxischer hydrophiler Verbindungen führt, die aus der Leber in das Blut oder die Galle entfernt werden.

Ein besonderer Platz unter toxischen Leberläsionen ist Droge oder Droge, Hepatitis. Ihre Bildung erfolgt häufiger als Folge des unkontrollierten Drogenkonsums (Abb. 6-11, a). Praktisch jedes Medikament kann Leberschäden und die Entwicklung von Hepatitis unterschiedlicher Schwere verursachen.

Toxine können in häusliche und industrielle unterteilt werden. Industriegifte organischer Natur (Tetrachlorkohlenstoff, Chlornaphthalin, Trinitrotoluol, Trichlorethylen usw.), Metalle und Metalloide (Kupfer, Beryllium, Arsen, Phosphor), Insektizide (Dichlordiphenyltrichlorethan - DDT, Karbos usw.) werden unterschieden.

Abb. 6-11. Drogenhepatitis: a - die Bildung von Drogenhepatitis mit Hepatozytennekrose; b - histologisches Bild der Arzneimittelhepatitis nach Behandlung der akuten Leukämie (Hämatoxylin-Eosin-Färbung; 400)

Besonders schwere Formen der Infektion von Hepatozyten entwickeln sich im Falle der Vergiftung mit solchen Substanzen wie Paracetamol, Giftpilz, weißem Phosphor, Tetrachlorkohlenstoff, allen Industriegiften.

Typische Formen von Leberschäden mit hepatotoxischen Wirkungen von Arzneimitteln sind in der Tabelle dargestellt.

Tabelle 6-9. Die häufigsten hepatotoxischen Wirkungen von Medikamenten

Arzneimittelreaktionen können vorübergehend sein, chronische Hepatitis wird selten beobachtet. Funktionelle Leberuntersuchungen können sich in einigen Wochen (bis zu 2 Monaten) nach Absetzen von Medikamenten normalisieren, bei cholestatischer Hepatitis kann sich diese Periode jedoch auf 6 Monate erhöhen. Ikterus zeigt immer eine schwerere Leberschädigung an, kann akutes Leberversagen entwickeln.

Die Grundlage für die Diagnose von medizinischen Leberläsionen ist eine sorgfältig gesammelte Geschichte von gebrauchten Medikamenten, die verschrieben oder als Selbstbehandlung verwendet werden. Typischerweise liegt das Zeitintervall zwischen der Einnahme des Medikaments und dem Beginn der Krankheit im Bereich von 4 Tagen bis 8 Wochen.

Eine Biopsie kann indiziert sein bei Verdacht auf eine vorangegangene Lebererkrankung oder bei Fehlen einer Normalisierung der biochemischen Parameter des Blutes (Leberfunktionstests) nach Absetzen des Arzneimittels.

Hämorrhagische, nichtkomplexierende, schwere Protein- (Granular- und Ballon-) Degeneration von Hepatozyten, Hepatozyten-Kernpolymorphismus, degenerative und nekrobiotische Veränderungen in Hepatozytenkernen werden beobachtet (Fig. 6-11, b).

Die Möglichkeit der toxischen Wirkung von Medikamenten sollte in der Differentialdiagnose von Leberversagen, Gelbsucht berücksichtigt werden. Die Beseitigung anderer Ursachen ist notwendig: Virushepatitis, Erkrankungen der Gallenwege usw. In seltenen Fällen ist eine Differentialdiagnostik mit angeborenen Stoffwechselerkrankungen, die Leberschäden verursachen können, Typ-I-Glykogenose (Gyrke-Krankheit) erforderlich.

Typ III (Cory-Krankheit), Typ IV (Andersen-Krankheit), Typ VI (Kräuterkrankheit). Diese Krankheiten werden durch übermäßige Ansammlung von Glykogen in den Leberzellen verursacht. Die chronische Leberschädigung der medikamentösen Genese sollte ebenfalls von der Lipidose unterschieden werden: Gaucher-Krankheit (basierend auf Akkumulation stickstoffhaltiger Cerebroside in retikulozytischen Zellen) und Niemann-Pick-Krankheit (verursacht durch Akkumulation von Phospholipiden im retikuloendothelialen System, hauptsächlich Sphingomyelin). Es ist auch notwendig, Galakto und Fructosemia auszuschließen.

Obligatorisch und die Hauptbedingung für die Behandlung ist eine vollständige Ablehnung der Verwendung von hepatotoxischen Medikamenten.

Kalorienreiche (90-100 kcal / kg pro Tag) Diät, reich an Proteinen (2 g / kg pro Tag) und Kohlenhydraten, hilft, den Funktionszustand der Leber wiederherzustellen. Für therapeutische Zwecke werden essentielle Phospholipide mit membranstabilisierender und hepatoprotektiver Wirkung sowie Inhibitoren der Lipidperoxidation empfohlen. Thioctsäure wird ebenfalls verschrieben.

Lotu (Liponsäure *, Lipamid *), welches die toxischen Wirkungen von Drogen aufgrund der antioxidativen Wirkung reduziert; für Kinder über 12 Jahre - Flavonoid Silibinin (Karsil *) zu 5 mg / kg in 3 Dosen (nicht kauen Pillen, nehmen Sie nach den Mahlzeiten mit viel Wasser).

Die Prognose hängt davon ab, wie schnell das Medikament, das den Leberschaden verursacht hat, aufgehoben wird. Typischerweise sind die klinischen Manifestationen und Veränderungen der biochemischen Parameter innerhalb weniger Tage, selten Wochen normalisiert.

Die Prognose ist immer dann ernst, wenn ein Bild von chronischen Leberschäden mit hepatozellulärer Insuffizienz entsteht.

Prävention von chronischer Hepatitis

Die primäre Prophylaxe ist nicht entwickelt, die sekundäre besteht in der Früherkennung und angemessenen Behandlung von Kindern mit akuter viraler Hepatitis.

Die weit verbreitete Einführung der Impfung gegen Hepatitis A und B wird das Problem nicht nur der akuten, sondern auch der chronischen Hepatitis lösen.

C71.7. Giftiger Leberschaden mit Fibrose und Leberzirrhose.

K74. Fibrose und Leberzirrhose kryptogen. K74.3. Primäre biliäre Zirrhose. K74.4. Sekundärzirrhose der Leber. K74.5. Gallenzirrhose, nicht näher bezeichnet. K74.6. Andere und nicht näher bezeichnete Zirrhose. P78.3. Zirrhose ist angeboren.

Die Leberzirrhose ist eine chronisch fortschreitende Erkrankung, die durch Dystrophie und Nekrose des Leberparenchyms gekennzeichnet ist, begleitet von einer Knotenregeneration, einer diffusen Proliferation des Bindegewebes. Es ist ein Spätstadium verschiedener Erkrankungen der Leber und anderer Organe, bei denen die Struktur der Leber gestört ist und die Funktionen der Leber nicht vollständig ausgeführt werden, wodurch sich Leberversagen entwickelt.

Es ist nötig die Leberzirrhose von ihrer Fibrose zu unterscheiden. Fibrose - fokale Proliferation des Bindegewebes in verschiedenen Läsionen der Leber: Abszesse, Infiltrate, Granulome, etc.

In wirtschaftlich entwickelten Ländern tritt die Leberzirrhose bei 1% der Bevölkerung auf und gehört zu den 6 häufigsten Todesursachen bei Patienten im Alter von 35 bis 60 Jahren. Weltweit sterben jährlich 40 Millionen Menschen an einer Leberzirrhose und einem hepatozellulären Karzinom, das sich vor dem Hintergrund des Hepatitis-B-Virusträgers entwickelt, häufiger bei Männern liegt das Verhältnis zum weiblichen Geschlecht bei 3: 1.

Atresie der Gallenwege ist eine der häufigsten Ursachen für Gallenzirrhose bei Säuglingen, die Inzidenz ist 1 in 10.000-30.000 Neugeborenen.

Ätiologie und Pathogenese

Viele Erkrankungen der Leber und anderer Organe, Langzeitmedikation (siehe Abb. 6-11, a, 6-12, a) usw., führen zur Leberzirrhose. Darüber hinaus sind andere Krankheiten bei der Bildung von Zirrhose wichtig:

• primäre biliäre Zirrhose;

• parasitäre Lebererkrankungen: Echinokokkose, Schistosomiasis usw.;

• erbliche Stoffwechselstörungen (Hämochromatose, hepatolentale Degeneration, Galaktosämie, α-1-Antitrypsinmangel usw.);

• beeinträchtigter venöser Abfluss aus der Leber (Budd-Chiari-Syndrom, Venenverschlusskrankheit, schwere rechtsventrikuläre Herzinsuffizienz) usw.

Eine Atresie der Gallenwege wird als Entwicklungsanomalien bezeichnet, die in den meisten Fällen mit einer Hepatitis in utero verbunden ist, die häufig durch eines der Reoviren verursacht wird. Bei einigen Kindern ist das Auftreten dieser Fehlbildung auf nachteilige Faktoren zurückzuführen, die auf die 4-8. Woche des intrauterinen Lebens wirken. Typischerweise haben diese Kinder Fehlbildungen anderer Organe (normalerweise Nieren, Herz, Wirbelsäule). Einige Kinder haben eine Assoziation mit Trisomie 13. und 18. Chromosomenpaar. Die Atresie ist durch den vollständigen Verschluss von intra- und extrahepatischen Gallengängen in verschiedenen Varianten gekennzeichnet. Meistens (in 70-80% der Fälle) tritt die intrahepatische Form der Atresie auf.

Eines der wichtigsten Anzeichen und Komplikationen der Zirrhose ist das portale Hypertensionssyndrom, das durch einen Druckanstieg in der Pfortader (eine Vene, die Blut von den Bauchorganen in die Leber bringt) von mehr als 5 mm Hg entsteht. Durch den erhöhten Druck in der Pfortader kann Blut nicht aus den Bauchorganen abfließen und es kommt zu einer Blutstauung in diesen Organen (Abb. 6-12, b).

Ungefähre Zellzusammensetzung der Leber: 70-80% - Hepatozyten, 15% - Endothelzellen, 20-30% - Kupffer-Zellen (Makrophagen), 5-8% - Ito-Zellen (Fig. 6-13, a). Ito-Zellen (Synonyma: Sternzellen der Leber, Fettspeicherzellen, Lipozyten) im perisinusoidalen Raum von Diss spielen eine Schlüsselrolle in der Pathogenese der Leberzirrhose. Als Hauptzellen des Bindegewebes in der Leber bilden sie die extrazelluläre Matrix, in der sich normalerweise Lipide ansammeln. Wenn ein Leberschaden auftritt, beginnen Ito-Zellen, Typ-I-Kollagen und Zytokine zu produzieren, wodurch Fibroblasten-ähnliche Eigenschaften erhalten werden (Fig. 6-13, b). Dieser Prozess findet unter Beteiligung von Hepatozyten und Kupffer-Zellen statt.

Abb. 6-12. Leberzirrhose: ätiologische Faktoren; b - Portal System der Leber und der Mechanismus der Bildung von portaler Hypertension

Die Pathogenese der Leberzirrhose ist in Abb. 6-13, b, aber etwa 10-35% der Patienten mit der Ätiologie und Pathogenese der Zirrhose bleiben unbekannt.

1 Abb. 6-13. a - Teil des Leberläppchens und seine zelluläre Zusammensetzung; b - Pathogenese der Leberzirrhose

Veränderungen der Leber bei Zirrhose sind meist diffus, nur bei biliärer Zirrhose können sie fokal sein. Der Tod von Hepatozyten im Zusammenhang mit Entzündung und Fibrose führt zu einer Störung der normalen Architektur der Leber: der Verlust des normalen hepatischen Gefäßnetzes mit der Entwicklung von portokavalen Shunts und der Bildung von Regenerationsknoten von konservierten Hepatozyten (Abb. 6-14, a) und nicht normalen Leberläppchen bei der Autopsie Material oder in vivo mittels MRT (Abb. 6-14, b).

Abb. 6-14. Veränderungen in der Leber bei Zirrhose: a - Makropräparation der mikronodulären Zirrhose; b - Leber-MRT: Der Pfeil zeigt den Regenerationsknoten an

Die Atresie der extrahepatischen Gallenwege ist isoliert (ohne oder in Verbindung mit der Atresie der Gallenblase), die Atresie der intrahepatischen Gallengänge (ohne oder in Verbindung mit der Atresie der extrahepatischen Gallengänge), die totale Atresie. Die Einteilung der Zirrhose ist in der Tabelle vorgestellt. 6-10.

Tabelle 6-10. Klassifizierung von Leberzirrhose

Bei primärer biliärer Zirrhose der Leber, die sich durch eine Entzündung der Gallengänge der Leber mit vermindertem Galleabfluss manifestiert, werden Gelbsucht, Juckreiz, Fieber und andere Symptome beobachtet. Die biliäre Zirrhose, die mit der angeborenen Atresie der Gallenwege assoziiert ist, wird schnell gebildet, was zum Tod ohne chirurgischen Eingriff aus Gesundheitsgründen führt.

Die alkoholische Leberzirrhose entwickelt sich bei den Menschen, die die alkoholischen Getränke in den übermäßig großen Dosen für lange Zeit konsumieren, es ist in der Hepatologie der Kindheit nicht berücksichtigt.

Leberzirrhose bei älteren Kindern entwickelt sich langsam und kann zunächst ohne Symptome auftreten. Die Zeichen, die in Tab. Angegeben sind. 6-11 entwickeln sich in der Regel allmählich und unmerklich für das Kind, das lange an chronischen Lebererkrankungen oder anderen Organen leidet, und für seine Eltern.

Hepatomegalie wird zu Beginn der Krankheit beobachtet. Die allmähliche Zerstörung von Hepatozyten, Fibrose, wenn das Fortschreiten der Grunderkrankung fortschreitet, führt zu einer Verringerung der Größe der Leber. Besonders gekennzeichnet durch eine Verringerung der Lebergröße bei Leberzirrhose, verursacht durch virale und Autoimmunhepatitis.

Tabelle 6-11. Zeichen der Zirrhose

Komplikationen der Leberzirrhose sind Portal-Hypertension-Syndrom (Tabelle 6-12), Krampfadern der unteren Extremitäten, Blutungen aus den erweiterten Venen der Speiseröhre, Leberkoma.

Tabelle 6-12. Diagnose des portalen Hypertensionssyndroms

Krampfadern der unteren Extremitäten - eine Komplikation der Leberzirrhose, manifestiert sich durch Schmerzen in den Gliedern, sichtbare und signifikante Zunahme der Venen. Blutungen aus den erweiterten Venen des Ösophagus manifestieren sich durch die Freisetzung von Blut aus dem Mund und / oder Schwärzung des Stuhls. Das hepatische Koma - der Hirnschaden, der sich infolge der Ansammlung der großen Menge der giftigen Substanzen im Blut entwickelt, entwickelt sich in der Regel bei dekompensierter Zirrhose; Die Hauptmerkmale des hepatozellulären Versagenssyndroms sind in der Tabelle dargestellt. 6-13.

Tabelle 6-13. Zeichen des hepatozellulären Versagensyndroms

Die Synthese von Zytolyse, Cholestase, Entzündung und später - hepatodepressivem Syndrom (siehe Tabelle 1-8) wird in der biochemischen Analyse nachgewiesen.

Die Sonographie beschreibt mikronoduläre (Abb. 6-15, a) oder makronoduläre (Abb. 6-15, b) Formen der Leberzirrhose. Histologische Synonyme für diese Namen:

• kleine Knoten Zirrhose - gekennzeichnet durch die Bildung von kleinen Knötchen (ca. 1 mm im Durchmesser);

• großflächige Zirrhose - in Gebieten mit früherer Zerstörung der hepatischen Architektur werden große fibröse Narben festgestellt.

Der klassische Makrodrug der Leber, der hell bilijarnyje die Leberzirrhose darstellt, ist in der Abb. Vorgestellt. 6-15, c.

Während des Lebens eines Kindes kann nur eine Biopsie mit Leberzirrhose, die schwere dystrophische Veränderungen in Hepatozyten, Cholestase, Bindegewebsherden (fibröse Knoten), zwischen denen sich die normalen Leberzellen befinden, nachweisen (Abb. 6-15, d).

Differentialdiagnostisch wird bei Lebererkrankungen, die durch Störungen der Ernährung und des Stoffwechsels verursacht werden, Fetthepatose, Glykogenose, Amyloidose, Mukoviszidose usw. durchgeführt. Ausgeschlossen sind Tumore, Abszesse, parasitäre Lebererkrankungen.

Die Grundprinzipien der Behandlung von Leberzirrhose sind wie folgt.

• Beseitigung der Ursachen, die zu Zirrhose führen (etiotrope Behandlung): antivirale Therapie (Virushepatitis), Abstinenz (alkoholische Zirrhose), Absetzen von Medikamenten (Medikamentenhepatitis).

Abb. 6-15. Leberzirrhose nach Ultraschall: a - mikronodulär; b - Makronodular: kongenitale Atresie der Gallenwege mit der Bildung von Zirrhose: c - Makropräparation; g - Microdrug (färbendes Hämatoxylin-Eosin; χ 400)

• Therapie von fortgeschrittenen Komplikationen der Zirrhose: symptomatische Behandlung der hepatischen Enzephalopathie, Portal Hypertonie-Syndrom, etc.

• Pathogenetisch: Entfernung von überschüssigem Eisen und Kupfer (Hämochromatose, Wilson-Konovalov-Krankheit), immunsuppressive Therapie (AIH), Behandlung von Cholestase (primäre biliäre Zirrhose).

Bei der festgestellten Diagnose der Atresie der Gallenwege ist die Behandlung operativ: die Choledochojejunostomie oder die Protoenterostomie (die Kasai-Operation - die Bildung der direkten Anastomose zwischen der entkapselten offenen Oberfläche der Leber in

der Bereich des Tors und der Eingeweide), Transplantation der Leber. Vor der Operation ist die Behandlung unterstützend. Glucocorticoide sind unwirksam, ebenso wie andere Medikamente. Zur gleichen Zeit sollte Vitamin K einmal wöchentlich parenteral verabreicht werden, regelmäßig Kurse von Hepatoprotektoren, Vitamine E, D durchführen.

Behandlung von Komplikationen der Zirrhose

Aszites (Hauptempfehlungen):

• strenge Bettruhe;

• hyponatrische Diät: bei minimaler und mäßiger Aszites - Einschränkung der Salzaufnahme auf 1,0-1,5 g / Tag; mit starken Aszites - bis zu 0,5-1,0 g / Tag;

• Begrenzung der Flüssigkeitsaufnahme auf 0,8-1,0 l pro Tag;

• Diuretische Therapie: Aldosteronantagonisten und Natriuretika;

• therapeutische Parazentese (3-6 l) mit intravenöser Verabreichung von Albuminlösung (mit einer Rate von 6-8 g pro 1 l entfernte Aszitesflüssigkeit);

• Ultrafiltration mit einem peritoneal-venösen Shunt, transjugulären intrahepatischen portosystemischen Shunt;

Diuretika. Hydrochlorothiazid (Hypothiazid *) in Tabletten und Kapseln wird Kindern von 3 bis 12 Jahren in einer Dosis von 1-2 mg / kg pro Tag bei 1 Einnahme verschrieben. Hypokaliämie kann vermieden werden, wenn man kaliumhaltige Präparate verwendet oder kaliumreiche Nahrungsmittel (Früchte, Gemüse) zu sich nimmt.

Spironolacton (Veroshpiron *, Aldacton *, Veropylacton *) in Tabletten, Kapseln, Anfangs tägliche Dosis - 1,33 mg / kg, maximal - 3 mg / kg in 2 Dosen oder 30-90 mg / m 2, natürlich - 2 Wochen. In der Kindheit kontraindiziert.

Furosemid (Lasix *) in Tabletten von 40 mg und Granulat zur Herstellung von Suspensionen, Ampullen 1% - 2 ml. Neugeborene werden 1-4 mg / kg pro Tag 1-2 mal, 1-2 mg / kg intravenös oder intramuskulär 1-2 mal pro Tag, Kinder 1-3 mg / kg pro Tag, Jugendliche mit 20 Jahren verschrieben -40 mg / Tag.

Diuretische Medikamente werden am Morgen verschrieben. Erforderlich zur Überwachung des Kaliumspiegels im Serum, EKG.

Das Kriterium für die Wirksamkeit der Therapie ist eine positive Wasserbilanz von 200-400 ml / Tag bei geringer Aszitesmenge und 500-800 ml / Tag bei Ejactivitätssyndrom bei älteren Kindern. Die Parazentese wird nach strengen Indikationen (mit einer großen Menge Flüssigkeit) bei gleichzeitiger Verabreichung von Albumin in der Menge von 4-5 g iv durchgeführt. Mit der Wirkungslosigkeit der medikamentösen Therapie ist eine operative Behandlung möglich (Bypass).

Wichtige Empfehlungen für Blutungen aus den erweiterten Venen der Speiseröhre

• Hämostatische Therapie (ε-Aminocapronsäure, Vikasol *, Calciumgluconat, Dicin *, Erythrozytenmasse).

• Wiederherstellung des zirkulierenden Blutvolumens (Albuminlösung, Plasma).

• Pharmakologische Reduktion des Pfortaderdrucks (Vasopressin, Somatostatin, Octreotid).

• Mechanische Tamponade der Speiseröhre (Sengstaken-Blackmore-Sonde).

• Endoskopische Methoden, um Blutungen zu stoppen (Sklerotherapie mit Ethanolamin, Polydocanol, Ligatur der Venen Stämme).

• transjugulärer intrahepatischer portosystemischer Shunt.

• Vorbeugung von Stressulzera des Gastrointestinaltrakts (H2-Blocker Histaminrezeptoren, PPI).

• Prävention der hepatischen Enzephalopathie (Lactulose, Siphoneinläufe).

• Prävention von spontaner bakterieller Peritonitis (Antibiotika).

Grundlegende pharmakologische Mittel für hämorrhagisches Syndrom

ε-Aminocapronsäure zur intravenösen Verabreichung und in Granulate zur Herstellung einer Suspension zur oralen Verabreichung, die tägliche Dosis für Kinder unter 1 Jahr - 3 g; 2-6 Jahre - 3-6 g, 7-10 Jahre - 6-9 g.

Menadion-Natriumbisulfat (Vikasol *) 1% Lösung wird Kindern bis zu 1 Jahr alt verschrieben - 2-5 mg / Tag, 1-2 Jahre - 6 mg / Tag, 3-4 Jahre - 8 mg / Tag, 5-9 Jahre - 10 mg / Tag, 10-14 Jahre - 15 mg / Tag. Die Dauer der Behandlung beträgt 3-4 Tage, nach einer viertägigen Pause wird der Kurs wiederholt.

Etamzilat (Ditsinon *) hergestellt in Tabletten von 250 mg und in Form einer 12,5% igen Lösung in Ampullen von 2 mg (250 mg in der Ampulle) für die intramuskuläre und intravenöse Verabreichung. Im Falle einer Blutung, Kinder unter 3 Jahren sind in 0,5 ml, 4-7 Jahre alt - 0,75 ml, 8-12 Jahre alt - 1-1,5 ml und 13-15 Jahre alt - 2 ml injiziert. Diese Dosis wird alle 4-6 Stunden für 3-5 Tage wiederholt. Die weitere Behandlung mit Dicynon * kann in Tabletten fortgesetzt werden (tägliche Dosis - 10-15 mg / kg): für Kinder unter 3 Jahren - 1/4 Tablette, 4-7 Jahre alt - 1/2 Tablette, 8-12 Jahre alt - 1 Tablette und 13-15 Jahre - 1,5-2 Tabletten 3-4 mal am Tag.

Das Mittel zur Stärkung der Gefäßwand ist Flavonoid-Troxerutin, Ascorbinsäure + Rutosid (Ascorutin *).

Um den Pfortaderdruck zu reduzieren, wird Desmopressin (Minirin *) verwendet - ein Analogon des natürlichen Hormons Arginin-Vasopressin, 100-200 mg pro Nacht.

Die Behandlung der bösartigen Geschwulst der Leber wird von den Spezialisten des onkologischen Zentrums durchgeführt. Indikationen für Splenektomie

• Segmentale extrahepatische portale Hypertension.

• Schwerer Hypersplenismus mit hämorrhagischem Syndrom.

• Lag in der körperlichen und sexuellen Entwicklung von Kindern mit Leberzirrhose.

• Riesensplenomegalie mit starken Schmerzen (Herzinfarkt, Perisplenitis).

Die Behandlung der spontanen bakteriellen Peritonitis erfolgt durch Cephalosporine der III-IV-Generation.

Eine radikale Behandlung von Leberzirrhose ist die Lebertransplantation.

Die Grundlage der Sekundärprävention ist die rechtzeitige etiotrope und pathogenetische Behandlung der akuten und chronischen Hepatitis.

Die Prävention der Zirrhose ist im Wesentlichen tertiär und quaternär, da sie eine Behandlung zur Stabilisierung des pathologischen Prozesses in der Leber durchführen, Exazerbationen verhindern und das Risiko der Entwicklung und des Fortschreitens von Komplikationen verringern. Kinder sollten in spezialisierten Kliniken und Zentren sowie in ambulanten Einrichtungen unter der Aufsicht eines Kinderarztes und eines Gastroenterologen dynamisch überwacht werden. Die Immunisierung erfolgt streng individuell.

Die Vermeidung von Komplikationen, zum Beispiel die erste Blutung aus Krampfadern der Speiseröhre, ist dank endoskopischer Untersuchung mindestens 1 Mal in 2-3 Jahren möglich, um ihre wahrscheinliche Entwicklung dynamisch zu beobachten. Der Zustand der Patienten mit dem Anfangsstadium der Ösophagus-Krampfadern wird endoskopisch 1 alle 1-2 Jahre kontrolliert. Prophylaktische Behandlung wird mit mäßigen und schweren durchgeführt.

Die Prognose der Zirrhose ist ungünstig und in der Regel unsicher und unvorhersehbar, da sie von der Ursache der Zirrhose, dem Alter des Patienten, dem Stadium der Erkrankung, der Möglichkeit unvorhergesehener tödlicher Komplikationen abhängt. Zirrhose ist an sich unheilbar (außer in Fällen, in denen eine Lebertransplantation durchgeführt wurde), aber die richtige Behandlung von Zirrhose erlaubt eine lange Zeit (20 Jahre oder mehr), um die Krankheit zu kompensieren. Die Einhaltung der Diät, traditionelle und alternative Behandlungsmethoden (Abb. 6-16), die Ablehnung schlechter Angewohnheiten erhöhen die Chancen des Patienten, die Krankheit zu kompensieren, erheblich.

Abb. 6-16. Behandlungsmöglichkeiten für Patienten mit Leberzirrhose

Ohne chirurgische Behandlung sterben Kinder mit Atresie der Gallenwege im 2-3 Lebensjahr. Je früher die Operation, desto besser die Prognose. Etwa 25-50% der früh operierten Kinder überleben 5 Jahre oder länger, wenn sie sich einer Lebertransplantation unterziehen. Das Ergebnis hängt vom Vorhandensein oder Fehlen eines entzündlichen und sklerotischen Prozesses in der Leber ab.

K72. Leberversagen. K72.0. Akutes und subakutes Leberversagen. K72.1. Chronisches Leberversagen. K72.9. Leberinsuffizienz, nicht näher bezeichnet.

Leberversagen - ein Komplex von Symptomen, die durch eine Verletzung einer oder mehrerer Funktionen der Leber gekennzeichnet sind, die aus der Schädigung ihres Parenchyms (hepatozelluläres Syndrom oder hepatozelluläres Versagen) resultiert. Die portosystemische oder hepatische Enzephalopathie ist ein Symptomenkomplex von Erkrankungen des zentralen Nervensystems, der bei Leberversagen mit einer tiefen Verletzung der zahlreichen Lebensfunktionen der Leber auftritt.

Mortalität von Leberversagen ist 50-80%. Bei akutem Leberversagen ist es möglich, eine hepatische Enzephalopathie zu entwickeln, die bei akuten Lebererkrankungen selten ist, aber die Mortalität kann 80-90% erreichen.

Ätiologie und Pathogenese

Akutes Leberversagen tritt in schweren Formen der viralen Hepatitis A, B, C, D, E, G, Vergiftung mit hepatotropen Giften (Alkohol, einige Drogen, Industrietoxine, Mykotoxine und Aflatoxine, Kohlendioxid, etc.) auf. Seine Ursachen können Herpesviren, Cytomegalovirus, infektiöses Mononukleosevirus, Herpes zoster, Coxsackie-Virus, der Erreger der Masern sein; Sepsis mit Leberabszessen. Das akute Leberversagen bei toxischer Hepatosis (Ray-Syndrom, Zustand nach Inaktivierung des Dünndarms), Wilson-Konovalov-Krankheit, Budd-Chiari-Syndrom wird beschrieben.

Das Budd-Chiari-Syndrom (ICD-10-Code - I82.0) entwickelt sich aufgrund einer fortschreitenden Verengung oder Schließung der Lebervenen. Auf der Basis einer Thrombophlebitis der Nabelvene und des Arancia-Ganges, die in die linke Lebervene mündet, kann das Budd-Chiari-Syndrom in der frühen Kindheit beginnen. Als Folge entwickelt die Leber Stagnation mit Kompression der Leberzellen.

Rey-Syndrom (ICD-10-Code - G93.7) - akute Enzephalopathie mit Hirnödem und fettiger Infiltration der Leber, die bei zuvor gesunden Neugeborenen, Kindern und Jugendlichen (am häufigsten zwischen 4 - 12 Jahren) auftritt, verbunden mit früheren Virusinfektionen, Windpocken oder Influenza Typ A) und Medikamente einnehmen, die Acetylsalicylsäure enthalten.

Chronisches Leberversagen ist eine Folge des Fortschreitens von chronischen Lebererkrankungen (Hepatitis, Leberzirrhose, bösartige Tumore der Leber usw.). Die wichtigsten ätiologischen Faktoren sind in Abb. 6-17, a.

Die Grundlage der Pathogenese des Leberversagens sind zwei Prozesse. Erstens, schwere Dystrophie und weit verbreitete Necrobiose von Hepatozyten führen zu einer signifikanten Abnahme der Leberfunktion. Zweitens tritt aufgrund der zahlreichen Kollateralen zwischen dem Portal und der Vena Cava ein bedeutender Teil der absorbierten toxischen Produkte unter Umgehung der Leber in den systemischen Kreislauf ein. Vergiftung wird durch nicht neutralisierte Produkte des Proteinabbaus, die Endprodukte des Stoffwechsels (Ammoniak, Phenole) verursacht.

Das Auftreten einer hepatischen Enzephalopathie bei Leberversagen ist mit gestörter Homöostase, Säure-Basen-Status und Elektrolytzusammensetzung des Blutes (respiratorische und metabolische Alkalose, Hypokaliämie, metabolische Azidose, Hyponatriämie, Hypochlorämie, Azotämie) assoziiert. Zerebrotoxische Substanzen gelangen aus dem Magen-Darm-Trakt und der Leber in die systemische Zirkulation: Aminosäuren und deren Abbauprodukte (Ammoniak, Phenole, Mercaptane); Produkte der Hydrolyse und Oxidation von Kohlenhydraten (Milchsäure, Brenztraubensäure, Aceton); Produkte für den Fettstoffwechsel; Pseudo-Neurotransmitter (Asparagin, Glutamin), die toxische Wirkungen auf das zentrale Nervensystem haben. Der Mechanismus der Schädigung des Hirngewebes ist mit einer Störung der Astrozyten verbunden, die etwa 30% der Gehirnzellen ausmachen. Astrozyten spielen eine Schlüsselrolle bei der Regulierung der Durchlässigkeit der Blut-Hirn-Schranke, beim Transport von Neurotransmittern zu Gehirnneuronen und bei der Zerstörung toxischer Substanzen (insbesondere Ammoniak) (Abb. 6-17, b).

Abb. 6-17. Chronisches Leberversagen und hepatische Enzephalopathie: Ätiologie von Leberversagen; b - der Mechanismus der Bildung der hepatischen Enzephalopathie

Ammoniakaustausch. Bei gesunden Menschen in der Leber wird Ammoniak im Krebszyklus in Harnsäure umgewandelt. Es ist notwendig in der Reaktion der Umwandlung von Glutamat zu Glutamin, die durch das Enzym Glutamatsynthase vermittelt wird. Bei chronischen Leberschäden nimmt die Zahl der funktionierenden Hepatozyten ab und schafft Voraussetzungen für eine Hyperammonämie. Beim portosystemischen Shunting tritt Ammoniak unter Umgehung der Leber in den systemischen Kreislauf ein - es kommt zur Hyperammonämie. Ammoniak durch Handeln

im Gehirn führt zu Störungen der Funktion von Astrozyten, was zu morphologischen Veränderungen führt. Als Ergebnis, wenn Leberversagen Schwellung des Gehirns auftritt, erhöhte intrakraniellen Druck.

Unter den Bedingungen der Leberzirrhose und des portosystemischen Shunts erhöht sich die Aktivität der Glutamatsynthetase der Skelettmuskeln, wo der Prozess der Zerstörung von Ammoniak beginnt. Dies erklärt die Abnahme der Muskelmasse bei Patienten mit Leberzirrhose, was wiederum auch zur Hyperammonämie beiträgt. Die Prozesse des Stoffwechsels und der Ausscheidung von Ammoniak finden in den Nieren statt.

Das Krankheitsbild manifestiert sich in Störungen des Bewusstseins und der kognitiven Funktionen, Schläfrigkeit, monotoner Sprache, Zittern, Diskoordination von Bewegungen. Besonders wichtige Zeichen sind die rasche Abnahme der Lebergröße, ihre Erweichung und Zärtlichkeit während der Palpation. In der Registerkarte. 6-14 fasste kurz die klinischen Manifestationen der Stadien von Leberversagen und Enzephalopathie zusammen, die Unterschiede zwischen akutem und chronischem Leberversagen sind in der Tabelle aufgeführt. 6-15.

Tabelle 6-14. Klassifizierung von Stadien von Leberversagen und Enzephalopathie

Tabelle 6-15. Differentialdiagnose von akutem und chronischem Leberversagen

Dem hepatischen Koma geht eine allgemeine Erregung voraus, die in eine Bewußtseinssenkung mündet: Benommenheit und Benommenheit, dann tritt ihr völliger Verlust ein. Es gibt meningeale Phänomene, pathologische Reflexe (Greifen, Saugen), motorische Unruhe, Krämpfe. Die Atmung wird arrhythmisch, wie Kussmaul oder Chein-Stokes. Puls klein, unregelmäßig. Aus dem Mund und aus

aufgrund der Freisetzung von Methylmercaptan kommt es in der Haut zu einem hepatischen Geruch (feter hepatica); Gelbsucht und hämorrhagisches Syndrom nehmen zu, Aszites und hypoproteinämisches Ödem nehmen zu (Abb. 6-18, a). Klinische Manifestationen von dekompensierten und Endstadien sind in Abb. 6-18, bd. Der Begriff "bösartige Form" (die schwerste Form) bezieht sich auf einen qualitativ neuen klinischen Zustand, der bei Patienten mit viraler Hepatitis B auftritt, wenn sie eine massive oder submassive Lebernekrose entwickeln.

Abb. 6-18. Leberinsuffizienz: a - klinische Manifestationen; a und b - dekompensiertes Stadium; in - einem Endstadium ("schwebender Augapfel"); g - Leberkoma

In den nächsten 2-3 Tagen entwickelt sich ein tiefes Leberkoma. Manchmal tritt Koma auf und umgeht das Stadium der Erregung.

Führen Sie Labor- und Instrumentalstudien durch.

• Im Allgemeinen zeigen Bluttests Anämie, Leukozytose, Thrombozytopenie, erhöhte ESR.

• Eine biochemische Studie diagnostiziert Bilirubinämie, Azotämie, Hypoalbuminämie, Hypocholesterinämie, erhöht die Spiegel von ALT, AST, ALP, sinkt der Spiegel von Fibrinogen, Kalium, Natrium, Prothrombin-Index, metabolische Azidose wird festgestellt.

• Ultraschall, CT-Scan der Leber zeigt eine Veränderung in der Größe und Struktur des Leberparenchyms.

Morphologische Veränderungen in der Leber beziehen sich auf alle seine Gewebekomponenten: das Parenchym, das Retikuloendothel, das Bindegewebsstroma und in geringerem Maße die Gallenwege.

Es gibt drei Varianten der akuten Form der Krankheit:

- akute zyklische Form;

- cholestatische (pericholangiolitische) Hepatitis;

- massive Lebernekrose.

Die Schwere der morphologischen Veränderungen hängt von der Schwere und Ätiologie der Erkrankung ab (Abb. 6-19, a, b). Auf der Höhe der Krankheit überwiegen alternative, exsudative Prozesse, und in der Erholungsphase herrschen die Prozesse der Proliferation und Regeneration vor.

Abb. 6-19. Nekrose der Leber, Makro- und Mikropräparate: a - die Ätiologie ist unbekannt; b - adenovirale Ätiologie; in - χ 250; d - 400 (Hämatoxylin-Eosin-Färbung)

Bei der cholestatischen (pericholangiolitischen) Hepatitis betreffen die morphologischen Veränderungen hauptsächlich intrahepatische Gallengänge (Cholangiolitis und Periholagliolitis).

Lebernekrose ist ein extremer Grad der Veränderung in der Leber, der massiv sein kann, wenn fast das gesamte Leberepithel stirbt oder es eine leichte Grenze von Zellen um die Läppchen herum gibt, oder submassive, bei der die meisten Hepatozyten der Nekrobiose ausgesetzt sind, hauptsächlich im Zentrum der Läppchen (Abb. 6-19, c, d)

Differentialdiagnostisch müssen extrahepatische Ursachen des Auftretens von Symptomen aus dem ZNS ausgeschlossen werden. Der Ammoniakgehalt im Blut wird bestimmt, wenn ein Patient mit einer Leberzirrhose und Anzeichen einer ZNS-Schädigung in ein Krankenhaus eingeliefert wird. Es ist notwendig, in der Krankengeschichte des Patienten solche pathologischen Zustände wie Stoffwechselstörungen, gastrointestinale Blutungen, Infektionen und Verstopfung festzustellen.

Wenn Symptome einer hepatischen Enzephalopathie auftreten, wird eine Differentialdiagnose mit den Krankheiten gemacht, die folgendes umfassen.

• Intrakranielle pathologische Zustände: Subduralhämatom, intrakranielle Blutung,

Schlaganfall, Hirntumor, Abszess des Gehirns.

• Infektionen: Meningitis, Enzephalitis.

• Metabolische Enzephalopathie, entwickelt auf dem Hintergrund von Hypoglykämie, Elektrolytstörungen, Urämie.

• Hyperammonämie, die durch angeborene Abnormitäten der Harnwege verursacht wird.

• Toxische Enzephalopathie durch Alkoholkonsum, akute Intoxikation, Wernicke-Enzephalopathie.

• Toxische Enzephalopathie, die vor dem Hintergrund der Einnahme von Medikamenten aufgetreten ist: Sedativa und Antipsychotika, Antidepressiva, Salicylate.

Behandlung ist, die Menge an Protein in der Ernährung, die Ernennung von Lactulose zu begrenzen. Patienten mit hepatischer Enzephalopathie sind Kandidaten für eine Lebertransplantation.

Im Komplex der Therapiemaßnahmen des Leberversagens gibt es Stadien (Abb. 6-20), sowie die Grundtherapie (Standardtherapie) und eine Reihe von radikaleren Mitteln zur Reinigung des Körpers von toxischen Stoffwechselprodukten, sowie die Ersetzung (temporäre oder permanente) Funktionen betroffene Leber.

Die Basistherapie des akuten Leberversagens zielt darauf ab, den Elektrolyt, die Energiebilanz, den Säure-Basen-Status, Vitamine und Cofaktoren, Störungen des Blutgerinnungssystems, Durchblutung, Beseitigung von Hypoxie, Verhinderung von Komplikationen, Verhinderung der Absorption von Fäulnisprodukten aus dem Darm zu korrigieren. Die Verwendung von Glukokortikoiden bezieht sich auch auf Basistherapie.

Allgemeine Grundsätze für das Management von Patienten mit akutem Leberversagen

• Einzelpfleger.

• Überwachen Sie jede Stunde Urinieren, Blutzucker und Vitalfunktionen.

Abb. 6-20. Phasen der Behandlung der hepatischen Enzephalopathie

• Kontrollieren Sie das Serumkalium 2 mal täglich.

• Ein Bluttest, Bestimmung von Kreatinin, Albumin, Auswertung von Koagulogramm täglich.

Allgemeine Prinzipien für das Management von Patienten mit chronischem Leberversagen

• Aktive Überwachung des Zustands des Patienten unter Berücksichtigung der Schwere der Symptome der Enzephalopathie.

• Tägliches Wiegen des Patienten.

• Tägliche Beurteilung des Gleichgewichts der täglich getrunkenen und ausgeschiedenen Flüssigkeiten.

• Tägliche Bestimmung von Bluttests, Elektrolyten, Kreatinin.

• Bestimmung des Bilirubin-Albumin-Gehalts von AST, ALT, alkalischem Phosphat zweimal wöchentlich.

• Koagulogramm, Prothrombingehalt.

• Beurteilung der Notwendigkeit und Möglichkeit einer Lebertransplantation im letzten Stadium der Zirrhose.

Hepatische Enzephalopathie Behandlung

• Beseitigung von provozierenden Faktoren.

• Magen-Darm-Blutungen stoppen.

• Unterdrückung des Wachstums der proteolytischen Mikroflora im Dickdarm und Behandlung von Infektionskrankheiten.

• Normalisierung von Elektrolytstörungen.

• Verringerung des Grades der Hyperammonämie:

a) eine Abnahme des ammoniakogenen Substrats:

- Reinigung des Verdauungstraktes (Siphon-Einläufe, Abführmittel);

- reduzierte Proteinaufnahme;

b) die Bindung von Ammoniak im Blut:

c) die Unterdrückung der Bildung von Ammoniak:

- Breitspektrum-Antibiotika;

- Säuerung von Darminhalt durch Lactulose. Einläufe werden empfohlen, Ammoniak zu reduzieren.

oder Verwendung von Abführmitteln, um den Darm mindestens 2 mal am Tag zu entleeren. Zu diesem Zweck wird Lactulose (Normase *, Duphalac *) in Sirup in 20-50 ml oral jede Stunde bis zum Auftreten von Durchfall verschrieben, dann 15-30 ml 3-4 mal am Tag. Für den Einsatz in den Einlauf der Droge zu 300 ml in 500-700 ml Wasser verdünnt.

Vor der Entlassung des Patienten aus dem Krankenhaus sollte die Dosis von Lactulose über Nacht auf 20-30 ml reduziert werden, mit möglicher nachfolgender Aufhebung im ambulanten Stadium.

Folgende Maßnahmen gelten als radikale Behandlungsmethoden: massive Entfernung toxischer Produkte aus dem Blut des Patienten.

• Ersatztransfusionen.

• Vorübergehendes (oder permanentes) Ersetzen der Leber des Patienten durch extrakorporale Verbindung einer Xenoleber (Schwein), Kreuzzirkulation.

• Hetero- und orthotope Lebertransplantation.

Der beste Weg, Leberversagen zu verhindern, ist das Risiko der Entwicklung von Leberzirrhose oder Hepatitis zu verhindern. Dies erfordert eine spezifische Immunisierung, es ist wichtig, einen gesunden Lebensstil, die Regeln der persönlichen Hygiene, Diät-Therapie beizubehalten.

Die Einführung eines spezifischen Immunglobulins im Falle einer versehentlichen Transfusion von infiziertem Blut und bei der Geburt eines Kindes bei einer Mutter, die HBsAg oder einen Patienten mit Hepatitis B trägt, erlaubt eine passive Immunisierung. Aktive Immunisierung - Impfung eines Kindes am ersten Tag nach der Geburt, ungeimpfte Kinder jeden Alters sowie Personen aus Risikogruppen: Fachpersonal (Ärzte, Notärzte, Militär usw.), Personen mit Programmhämodialyse usw. (Wiederholungsimpfungen alle 7 Jahre). Impfung gegen virale Hepatitis B schützt vor Hepatitis-D-Infektion.

Durch die Beseitigung der Ursache von Leberversagen ist es möglich, die Manifestationen der hepatischen Enzephalopathie zu reduzieren. Chronisches Leberkoma ist tödlich, jedoch ist bei akuter hepatozellulärer Insuffizienz manchmal eine Genesung möglich. Mit der Entwicklung der hepatischen Enzephalopathie kann die Mortalität 80-90% erreichen.


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